ВРАЧЕБНОЕ МЫШЛЕНИЕ: ДЕОНТОЛОГИЯ ИЛИ БИОЭТИКА?

 

Киселёв В.А.

УГМА

 

Важнейшей задачей образовательного процесса в вузах является формирование у будущих специалистов высокого профессионального мышления. Выпускаемый медицинским вузом специалист владеет в той или иной степени клиническим мышлением. Но, поскольку его объектом его деятельности выступает не “болезнь”, а “больной человек”, то клиническое мышление окончательного решения проблемы “больной человек” не дает. Именно поэтому в образовательных медицинских программах представлены предметы, способствующие созданию терапевтического сотрудничества с пациентом и достижению эффективного лечебного результата. В отечественных программах таким обязательным предметом до последнего времени оставалась “деонтология”.

Положительная роль деонтологии в подготовке будущих врачей бесспорно была и в определенной мере остается. Однако, к девяностым годам ХХ века в ней все более обнажается внутреннее противоречие между ее императивным содержанием (нормы, принципы) и наличием бытья (сущее) медицинской практики. Некоторые авторы бросают справедливый упрек в адрес деонтологии в том, что ее заповеди были догматами, в которых дух и буква клятвы Гиппократа абсолютно отождествлялись[1]. Фиксируемое противоречие между медицинской практикой (наличным бытием отношений “врач-пациент”) и деонтологическими нормами свидетельствует о том, что врачи, владеющие клиническим мышлением, неизбежно сталкивается с трудностями, разрешить которые средствами деонтологии становится проблематичным.

Вот один из казусов[2]. Молодая женщина, врач по образованию, накануне своих родов официально известила врачей о недопустимости переливания ей чужой крови. Роды прошли хорошо, но возникли послеродовые осложнения, потребовавшие срочного переливания крови. Медицинский персонал, следуя клиническому и деонтологическому мышлению, переливания необходимый объем крови, спасая тем самым жизнь пациентки. Возвращенная к жизни пациентка вместо благодарности подает судебный иск на медперсонал. Перед нами конфликтная ситуация, в которой пересекаются человеческие права, ценности пациента, с одной стороны, и медицинская практика (родовспоможение, трансплантация крови) с другой. Парадоксальность ситуации в том, что пациентка права в своих претензиях. В соответствии со статьей № 33 “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (1993г,) гражданин имеет право на отказ от медицинского вмешательства. Пациентка является членом религиозной секты “Свидетели Иеговы”. В соответствии с этим учением душа человека находиться в его крови, а значит – переливание крови недопустимый грех.

В данной ситуации камнем преткновения для деонтологического мышления медперсонала явились: законное право пациента на отказ от медицинского вмешательства ( статья 30,33 “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (1993г,), с этической стороны – моральная автономия личности  (“Этический кодекс российского врача”.1994.с.11), с религиозной – недопустимость переливания крови. Анализируя данный случай, можно утверждать, что клиническое мышление обеспечило спасение жизни пациентки, а деонтологическое мышление создало судебный прецедент. Парадоксальность и антиномичность данной ситуации состоит в том, что, с одной стороны, по закону пациентка права в своих претензиях, а с другой – прав и медперсонал, выполнивший профессиональные обязанности полностью, следуя в том числе и деонтологическим   принципам. Судебный процесс, длящийся не первый год, свидетельствует о том, что деонтологическая составляющая  медицинской практики является необходимой, но уже недостаточной по своим возможностям. Медицинская практика второй половины ХХ века рождает потребность в новом мышлении, идущем на смену традиционной деонтологии (медицинской этики), и учитывающем не только долг врача (и медперсонала), но и права, свободы, ценности пациента. Таким мышлением, как свидетельствует опыт зарубежной и отечественной медицины, является биоэтическое мышление, оно связано с появлением биоэтики. Биоэтическое мышление- это идеальная форма воспроизведения и разрешения  драматически-противоречивого пребывания человека в медицинской практике, касающаяся фундаментальных оснований человеческого бытия: жизни и смерти, болезни и здоровья, боли и страдания, пола и потомства.

         Особенности биоэтического мышления обусловлены, прежде всего, генезисом его предмета, то есть биоэтической ситуации. Возникновение биоэтической ситуации как объективной реальности, было вызвано рядом серьезных причин: определенный уровень развития медицинской теории (переход к изучению хронических заболеваний); широкое внедрение новейших медицинских технологий (аппараты искусственного дыхания, искусственного кровообращения, питания, использование искусственных органов, стимуляторов и др.); социальные движения за права пациентов, чернокожих, вызванные обнародованием фактов грубейшего нарушения прав и морального достоинства человека в ходе проведения медико-биологических экспериментов. Все это вместе вызвало бурные дискуссии (вначале в США, а потом и в других развитых странах), публикации, создание биоэтических комитетов, научно-исследовательских центров. Таким образом, во второй половине ХХ века сформировалась новая  отрасль знания и новая социальная практика, вставшие на защиту прав, свобод и ценностей (правовых, этических, религиозных, этнических, эстетических и др.) человека, то есть то,  что и  назвали   биоэтикой.

Поэтому изначально биоэтическое мышление носит мировоззренческий, а не узкопрофессиональный характер, ибо в центре внимания оказывается человек, с его многообразными правами, ценностями, свободами.

Биоэтическое мышление носит многомерный и в то же время интегральный характер. Своими специфическими средствами оно не механически взаимосвязывает ценности, потребности, установки, а выдвигает в качестве базовых, доминирующих ту или иную ценность, потребность, установку, норму права[3]. Однако, несмотря на ситуативную вариативность средств биоэтического мышления, в нем не случайно выделена и в названии зафиксирована этическая составляющая. Многие авторы считают, что биоэтика (биомедицинская этика) суть не что иное как продолжение традиционной медицинской этики в новых исторических условиях[4]. Мы считаем, что биоэтика по существу отличается от традиционной медицинской этики, и тем не менее этическая составляющая ее выступает действительно интегрирующим компонентом. Эту роль этика выполняет потому, что только в ней человек представлен как самоценное и целостное существо, в ее принципах и нормах заключены и исторически оправданы смысложизненные ориентиры человека. Признание важной роли этики в биоэтическом мышлении характеризует его в тоже время и как гуманистическое мышление.

В апреле 2000 года медицинские и фармацевтические вузы получили новый Госстандарт, в соответствии с которым биоэтика обретает статус обязательной дисциплины. Необходимость введения и изучение биоэтики в медицинских учебных заведениях диктуется не только потребностями медицинской практики (о чем мы говорили выше), но и социальными задачами: построение правового государства, расширением сферы платных медицинских услуг, введение обязательного медицинского страхования. Более того, биоэтика как учебный предмет способствует формированию духовного потенциала специалистов - медиков ХХI века.

         Биоэтическое мышление будущих специалистов формируется в процессе изучения биоэтики: через усвоение законов, правил, принципов биоэтики (“не навреди”, “делай добро”, “уважение прав и достоинств человека”, принцип “соблюдения долга” и др.) и через глубокое, всестороннее постижение таких ценностей как здоровье и болезнь, смерть и жизнь, соматическая и психическая целостность, эстетические стандарты телесности человека, достоинства и моральная автономия личности.

Мировоззренческий и гуманистический характер мышления будущих врачей формируется и закрепляется на учебном материале и на клинической практике. Биоэтические ситуации, имевшие место в медицинской практике (отечественной и зарубежной) предстают в учебном процессе в форме практических упражнений. Задача преподавателя заключается в том, чтобы научить студента видеть в практическом задании биоэтическую проблему  и привить ему навыки решения этой проблемы. Таким образом, цепочка: “медицинская практика – биоэтическая ситуация – биоэтическая проблема – биоэтическое – мышление”, представляет собой взаимосвязь знания и жизни, образования и практики, оплодотворяющая обе стороны этой связи (см. например, анализ проблемы эвтаназии: Киселев В.А., Право на смерть: этико-правовой аспект // Проблемы и гипотезы. Выпуск 2 – Екатеринбург. Изд. УГМА 1999. с. 69-71.)

Противоречие между медицинской целесообразностью и пациентом – носителем прав, свобод и ценностей, осознается и  медперсоналом, и  пациентом. Первоначально его осознание носит стихийный характер с обеих сторон: со стороны медперсонала и со стороны пациента. И та и другая сторона под воздействием обстоятельств обращается к нормативным документам, к профессиональным кодексам, к решению специальных учреждений (суды, экспертизы и пр.). В силу того, что пациент вовлекается в медицинскую практику не постоянно, а в биоэтическую ситуацию попадает и того реже, его представления о медицинских технологиях, о своих ценностях и правах сохраняют несистематический, стихийный, ситуативный характер. Если стихийность биоэтического мышления медперсонала преодолевается специальным образованием средним и высшим, то у пациента – просвещением (популярная литература, ТВ, радио, журналы, газеты, участие в работе биоэтических комитетов). В широком смысле нужно говорить о формировании биоэтической культуры человека. Многомерный, интегральный и гуманистический характер биоэтического мышления создает предпосылки консолидации естественных и гуманитарных дисциплин, различных конфессий и общества в целом вокруг фундаментальных антропологических проблем – жизнь и смерть, болезнь и здоровье; вокруг современных медицинских технологий; генной терапии; диагностики, инженерии, репродуктивных технологий и т.д. Тем самым биоэтическое мышление (и биоэтика) имеет значение не узкомедицинское, а социально – культурное.