ВОЗМОЖНА ЛИ ЭТИЧЕСКАЯ МОТИВАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЭВТАНАЗИИ?

 

Киселёв В.А.

УГМА

 

Эвтаназия как феномен медицинской практики и биоэтическая проблема в последние годы всё чаще оказывается в фокусе интересов разнообразных дисциплин: этики, права, медицины, философии, психологии, социологии.[1] Время от времени эту проблему обсуждают средства массовой информации. Определились сторонники и противники эвтаназии.

Интерес к ней вполне закономерен и обусловлен стремительным развитием медицинской практики. Причём двояко. С одной стороны, медицинская практика выявила категории пациентов, от которых (или от их законных представителей) врач, как правило, и слышит просьбы о прекращении страданий через эвтаназию. Это – безнадёжные больные, постоянно испытывающие страдания; больные с повреждённым мозгом; новорожденные с тяжёлой врождённой патологией; больные, по разным причинам отказывающиеся от лечения. С другой – тем, что современные медицинские технологии, кстати, требующие значительных материальных затрат, позволяют продлить человеческую жизнь достаточно долго даже при серьёзных поражениях жизненно важных органов. А в применении к вышеперечисленным категориям пациентов – просто продлить процесс умирания. В подобных ситуациях встают непростые вопросы о «степени и оправданности длительной активной терапии и даже просто поддержания их жизни.»[2]

Теоретически обсуждать эти вопросы можно долго и пространно, но практическому врачу необходимо «здесь и сейчас» принимать однозначное решение. Параметры возможного решения определены ресурсами медицины, законодательством, медицинской этикой. И вариантов не так уж много. Если принимать во внимание опыт экономически развитых стран («золотого миллиарда» человечества), то их всего два. Первый: принципы и нормы медицинской этики запрещают эвтаназию, а законодательство разрешает. Например, в Австралии, Нидерландах, в некоторых штатах США. Второй: этика и законы вместе запрещают эвтаназию как активную, так и пассивную. Например, в Германии, Испании, России и в др. странах.

Важно подчеркнуть, что правовые и этические нормы не подменяют друг друга. Правовая норма имеет принудительный характер. Этическая же – есть результат сложной работы внутреннего мира человека, следствие его моральной позиции, в «которой  воля самоопределяется через себя самое …»[3] Каждая из норм обладает относительной самостоятельностью, поэтому независимо от законодательства моральная мотивация и моральная рефлексия сохраняют своё значение. Содержание и результат моральной рефлексии врача воплощены в нравственном выборе. Как и  в других профессиональных и жизненных ситуациях, этот выбор доброволен и бескорыстен. Это – выбор между должным и сущим, между добром и злом, злом меньшим и злом большим.

Возможный[4] выбор эвтаназии необходимо рассмотреть через призму всех трёх выборов. Как справедливо подчёркивают авторы, «эвтаназия, как этическая проблема состоит не в том, каким наиболее благоприятным для безнадёжного больного способом умертвить его, а в принятии решения о проведении эвтаназии.» [5]

Этическая рефлексия врача в процессе обоснования решения о принятии или непринятии эвтаназии обращается к морально – нравственному пространству внутреннего мира. Оно само по себе далеко не однозначно. В нём можно обнаружить религиозные заповеди, общечеловеческие ценности, неярко выраженные взгляды утилитаристов, неокантианцев, стоиков, эпикурейцев, киников и др. Однако, очевидно, что непосредственной этической детерминантой для врача выступают принципы и нормы профессиональной этики.

Добро или зло.

 В этике «добро» означает высшее благо, должное, нравственно-положительное. «Зло» - нравственно – отрицательное, предосудительное. Коррелируется ли выбор эвтаназии и выбором между добром и злом?

В медицинской этике жизнь пациента, даже сопровождаемая постоянными страданиями, понимается как высшая ценность. Поэтому, применяя эвтаназию как способ избавления от страданий, врач выбирает зло.  Во-первых, потому зло, что уничтожается высшая ценность – жизнь: смерть есть её противоположность. Во – вторых, лишь 3-5% людей умирают так, что остальные уходящие из жизни могли бы им позавидовать.[6] Нельзя не принять во внимание и то, что, хотя смерть есть естественный и неизбежный  конец жизни, всё же в абсолютном большинстве случаев она вызывает негативные эмоции. В – третьих, решение о применении эвтаназии, будь то по настоятельным просьбам больного или по соглашению этической комиссии, остаётся логически противоречивым. Дело в том, что в результате устраняется не само страдание как предикат жизни страдальца, а носитель этого предиката – живой человек. Если же взять для сравнения медицинские технологии паллиативной медицины, в том числе хосписной службы, то здесь этого противоречия нет.

Зло малое или зло большое.

Какое место в этой дилемме занимает жизнь безнадёжно страдающего пациента: малое или большое зло? Именно сквозь призму медицинской этики и медицины вообще, а не по мнению пациентов (или представителей его интересов), позиции которых обусловливаются различными обстоятельствами, в том числе и немедицинского характера. Тождественна ли эта дилемма  известной альтернативе в криминальной ситуации – «жизнь или кошелёк»? Последняя ситуация прочитывается без труда: выбор «кошелька» есть очевидное предпочтение меньшего из возможных зол. С эвтаназией дело обстоит сложнее. Принятие положительного решения о её применении по сути означает, что смерть через эвтаназию признаётся меньшим злом, чем жизнь со страданием. Но тогда выходит, что жизнь перестаёт считаться добром (высшей ценностью)  и подпадает под категорию большого зла. Возникает новая антиномия, конкретизирующая предыдущую дилемму – «добро или зло». В результате и эта  антиномия не даёт моральных оснований для оправдания эвтаназии.

 Должное и сущее.

Традиция, идущая от И.Канта, рассматривает морально-нравственное пространство как две взаимосвязанные сферы: «должное» и «сущее». «Должное» выражает императивы, то есть, требования идеального характера. Они фиксируются в принципах и нормах медицинской этики. «Сущее»- это реально практикуемые установки людей. В медицинской практике – неосуждаемые и даже часто необсуждаемые в силу их привычности и обыкновенности формы отношений между персоналом и пациентами, между сотрудниками ЛПУ.

 «Этический кодекс российского врача»(1994. статья 14) содержит требование недопустимости эвтаназии «как акта преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких, в том числе и в форме пассивной эвтаназии». А текст «Клятвы российского врача» содержит положение, согласно которому будущий врач обязуется руководствоваться в своих действиях указанным выше кодексом, а также международными нормами профессиональной этики. При этом добавляется: «исключая непризнаваемое Ассоциацией врачей России положения о допустимости пассивной эвтаназии.»[7]

Таким образом, этическое «должное» не даёт оснований для содействия больному в его добровольном уходе из жизни.

Для этической рефлексии остаётся ещё один вопрос: не может ли этически «сущее» служить основанием для решения о применении эвтаназии?

Рассмотрим его на материале казуса «Доктор Краай».[8]

Названный врач был арестован по обвинению в умышленном убийстве своего пациента и друга Ф. Вагнера (возраст 81 г.), страдавшего болезнью Альцгеймера и гангреной ступни. Доктор ввёл больному тройную дозу инсулина, вызвавшую вскоре смерть пациента. Через неделю после ареста д-р Край был выпущен под залог, а спустя две недели покончил с собой.

В чём же здесь состояла моральная мотивация?

Признать эвтаназию «этически сущей» не представляется возможным. Дело в том, что это – далеко не привычная, обыденная процедура. Она «вызывает сложные реакции у лиц, причастных к обслуживанию, уходу за больными» и «неприятна для врачей и возмущает сестер, создавая психологическое напряжение среди медицинского персонала.»[9] Безусловно, непривычна эта процедура и для отечественной медицины, если она всё-таки осуществляется.

В случае с д-ром Край моральной мотивацией явно выступило чувство сострадания, усиленное дружбой. Это чувство, конечно, широко представлено в медицинской практике. В связи с этим и эвтаназию нередко определяют как «убийство из милосердия». Но принять такое чувство в качестве морального основания всё-таки нельзя.

Дело в том, что моральная рефлексия должна исходить из всеобщего основания. А чувство сострадания, как всякое чувство, имеет дело с единичным, индивидуальным; потому врач, решившийся под влиянием чувства применить эвтаназию в данном конкретном случае, не вправе переносить этот опыт на другие случаи и не вправе рекомендовать подобную практику другим врачам. Эмоции вообще  не могут  служить основанием   для моральных максим ещё и потому, что спектр их разнообразен – есть чувства и негативного характера (равнодушие, неприязнь, зависть и пр.). Норма должна иметь рациональную форму.

В медицинской этике есть рациональный эквивалент чувству сострадания, это – принцип гуманизма. В семантике  же этого принципа вновь доминирующим требованием выступает установка «поддерживай жизнь», «жизнь есть высшая ценность». И моральная рефлексия, пытающаяся обосновать допустимость эвтаназии, попадает  всё в тот же замкнутый круг «добра или зла».

Представляются спорными предлагаемые способы выхода из этого круга; мол, моральное решение сугубо индивидуально,  и потому в моральном плане  врач может взять на свою личную ответственность практику эвтаназии; или, мол, нужно видеть в клятве Гиппократа (и аналогичных клятвах) не только букву – «не навреди», но и дух клятвы – сострадание, сопереживание больному.

Следует исходить, по нашему мнению, из гипотезы, что замкнутый круг моральной рефлексии не случаен: он свидетельствует, что собственно этическая мотивация  применения эвтаназии невозможна. С позиций  этики, человек всегда есть самоценное и целостное существо, и для медицинской этики со времён Гиппократа его жизнь признаётся высшей в иерархии ценностей.