СООТНОШЕНИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО И КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ

А. А. Баталов, Е. С. Беликов

// Биологические и социальные проблемы биологии  и медицины. М.ММСИ. Вып.3. 1980.

Ключевые слова: понятие «болезнь», клиническое мышление, теоретическое мышление.

В структуре медицинского знания и в литературе по методологическимпроблемам медицины стихийно сложилось и сохраняется различение теоретического и клинического мышления. Обычно подразумевается, что первое выполняет задачу исследования общих законов развития объекта врачебной деятельности — нормы и патологии, другое — совершается у постели больного и нацелено на понимание процесса развития отдельных клинических случаев. Это различение терминологически закреплено в названиях разделов медицинского знания: различают, в частности, теоретические и клинические дисциплины.

Принципы и черты, историческая изменчивость теоретического и клинического мышления получают все более глубокое освещение (Копнин П. В., Тарасов К. Е., Царегородцев Г. И., Чикин С. Я.. Сырнев В. М., Попов А. С., Кондратьев В. Г., Петленко В. П., Глязер Г., Гиляревский С. А.. Кассирский И. А., Кончаловский М. П., Юдин С. С. и др.). Но вследствие исторически сложившегося разделения ближайших целей деятельности между клиницистами и теоретиками, исследование их мышления производится отдельно друг от друга. Между тем специальное исследование со-

отношения обеих разновидностей мышления, их единства и различия могло бы способствовать созданию единой его картины в медицине, уточнению характеристик обеих его форм.

Не ставя цели дать общее описание форм мышления в медицине, исходя из наличной характеристики теоретического мышле­ния, представленной в работах по истории становления медицинских наук, по их методологическим проблемам, уточним в связи с изложением намеченного вопроса лишь некоторые черты клини­ческого мышления.

При описании клинического (или врачебного — мы здесь вынуждены опустить существующую разницу мышления) наблюдается устойчивая тенденция брать его преимущественно как диагностическое мышление. Можно, например, встретить перечень принципов клинического мышления (именно: нозологический, синдромный, оптимальной диагностической целесообразности, диагно­стического алгоритма), прямо замыкающийся в сфере диагности­ки '. «Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической картины болезни»,— подчеркивается в одном из содер­жательных исследований клинического мышления². Даже простое ознакомление с кругом вопросов, решаемых авторами при анализе клинического мышления, выявляет господство проблем диагностики (иногда с добавлением прогностики).

Конечно, анализ диагностического мышления — жизненно важ-;

ная, не теряющая актуальности в клинической медицине задача. Однако, клиническое мышление осуществляется не только при постановке диагноза и последующем воспроизведении динамики клинического случая в уме врача. Чрезвычайно важно, что клиническое мышление — это вообще не только форма познания, но и форма определения практического действия, в данном контексте — терапии.

Распространенное ограничение анализа клинического мышления его познавательной функцией вытекало, на наш взгляд, не столько из характера развития медицины, сколько из определенно­го философско-психологического понимания мышления, когда последнее сводилось к познанию. Даже в справочной литературе мышление определялось как «процесс отражения объективной реальности, составляющий высшую ступень человеческого познания» и только³. Однако, еще древние философы четко фиксирова­ли, что ум есть и познавательная способность, и в то же время способность стремления и избегания⁴. Марксистская идея о том, что диалектика (а она—метод мышления) есть и способ познания, и

' Наумов Л. Б. Принципы клинического мышления. Медгазета, 1976, 2 апр.

² Попов А. С., Кондратьев В. Г. Очерки методологии клинического мышле­ния. М., Медицина, 1972, с. 25.

³ Филос. энциклопедия, т. 3, М., 1964, с. 514.

⁴ Аристотель. Соч. в 4-.\ т., т. 1, Метафизика, М., Мысль, 1975, с. 438—439.

 

способ революционного действия, также требует анализа мышле­ния и как познания объекта, и как способа построения действия. В философских и психологических работах последних лет мышле­ние как способ определения практического действия исследуется все активнее', и это важная линия борьбы за преодоление созерцательного материализма в понимании духовной деятельности человека.

В литературе по методологическим проблемам медицины уже в 30-е годы указывалось: «...совершенно недопустимо, что до последнего времени мы, методологи медицины, очень мало внимания уделяли терапии»². Но по сей день эта важнейшая сторона клини­ческого мышления затрагивается в единичных работах. Среди них следует выделить работу Н. М. Рудницкого «Недисциплинированное врачебное мышление» (1925), развивающую идеи одноименной работы Блейлера, вышедшей ранее на немецком языке. В дальнейшем этот вопрос затрагивали клиницисты, иногда к нему обращались в литературе по методологическим проблемам медицины³. Эти обращения остаются нечастыми, и кроме того, способ постановки вопроса сохраняет элементы известной «робинзонады», когда теоретический анализ не доходит до выделения конкретно-исторических, всеобщих и не зависящих от личности форм познания и канонов практического действия, а остается на уровне разбора дея­тельности единичных врачей у постели опять же единичных больных, поднимаясь в лучшем случае до воссоздания психологической картины умственной деятельности врача. 1

 На наш взгляд, во-первых, надо исходить из того, что если в теоретическом мышлении воспроизводится объект врачебной дея­тельности, то в клиническом мышлении определяются пути его практического преобразования, стратегия и тактика врачевания и оздоровления. Во-вторых, клиническое мышление нельзя сводить к искусству осмысления единичных клинических случаев: само это искусство есть индивидуализация некоторых, существующих в данную эпоху канонов врачевания. Разработка этих канонов (асептики и антисептики, диетотерапии и медикаментозной терапии, оперативного лечения, форм обследования больного и т. д.) представляет собой самостоятельную теоретическую задачу. Здесь клиническое мышление приобретает форму теоретического, с тою существенной разницей, что объектом выступает не заболеваемость и не физиче­ское развитие человека, а практическая деятельность людей в сфе-

' Меикшан И. А. Общественно-исторический характер отражательных и уп­равляющих свойств ума человека. Дисс. …докт. филос. наук, Рига, 1972;

Гурова Л. В. Психологический анализ решения задач. Изд. Воронеж, универ., 1976; Брушлинский А. В. Мышление как прогнозирование (логико-психологиче­ский анализ), М., Мысль, 1979.

² Лифшиц Я. И. Диалектический материализм и клиническая медицина Медгиз. Харьков, 1932, с. 50.

³ Кассирский И. А. О врачевании. М., Медицина, 1970; Катеров В. II. Введение во врачебно-клиническую практику (методика диагноза, прогноза, терапии). Казань, 1960; Попов А. С., Кондратьев В. Г.—указ. соч.        ___

68

 

ре охраны здоровья. Ибн-Сина верно замечал: «...каждая из двух частей медицины (теоретическая и практическая — Б. А., Б. Е.) —не что иное как наука, но одна из них — это наука об основах медицины, а другая - наука о том, как ее применять»[1]'. Это значит, что принципы теоретического мышления, справедливо замечается в литературе, должны в полной мере работать и в сфере клинической медицины при  решении ее специфических задач[2][3].

Теоретический анализ канонов врачевания и процесса их реализации необходимо включается в клиническое мышление: через него теоретическая медицина непосредственно связывается с клинической, с его помощью врачевание приобретает научный характер. Если же такое теоретизирование отвергается, это, как показала история медицины, порождает грубый эмпиризм. «…теория была найдена после практической медицины. Спрашивается, теория учит тому же самому, что и опыт, или иному? Если тому же самому, то в ней нет необходимости, если иному, то она даже противоречит опыту.»- провозглашали эмпирики античной медицины.[4] Более того, не только в античный период, но и на рубеже Х!Х-ХХ веков кризис теории медицины в сфере понимания законов патологии и рационального обоснования врачебной стратегии порождал идейные шатания, открывал дорогу  парамедицине, медицинскому оккультизму.

Единство теоретического и клинического мышления проявляется не только в том, что клиническое мышление при разработке канонов врачевания принимает теоретическую форму, и что частные теоретические модели нормальных и патологических процессов без практического употребления в клинике (а такое употребление требует творческой мысли клинициста) остаются абстрактными схемами.

Это единство обнаруживается и при разработке ключевых проблем теоретической медицины. Проследим это подробнее на на материалах современных дискуссий вокруг понятия «болезнь».

Известно, что в понимании болезни существуют две крайности: одна – когда узкоспециальное определение болезни принимается за характеристику болезни вообще, другая – когда по причине значительного расхождения определений сущности болезни высказывается сомнение в возможности найти её когда-либо вообще. Предложен третий подход, где различные определения болезни понимаются как отражение болезни в разных аспектах: социальном, биологическом, эволюционном,медицинском, психологическом.[5]Мысль о соединении различных подходов своеобразно реализована в рекомендациях к построению диагностической формулы с учётом

1.Ибн-Сина Канон врачебной науки в 5 кн. Кн.1.Ташкент.1954.с.5

2.Петленко В.П., Сахно А.В. Эволюция стиля мышления в медицине.// Методологические и социальные проблемы биологии и медицины. М.ММСИ.Вып.1.1978.С.170

3.Цельс А.К.О медицине. М.11МГМИ. 1959.С.16

4.Власюк В.В. Болезнь и её определение.// Клин. Медицина. 1974. №9

 

С7

патологоанатомических и клинических критериев, с учетом возмож­ностей прижизненной диагностики'.

Идея синтеза различных аспектов ценна во многих отношениях. Здесь выполняется одно из основных требований диалектической логики — необходимости всестороннего подхода к предмету. Здесь (в частности, когда в постановку диагноза вводится критерий необходимости лечения) преодолевается известная созерцательность теоретического подхода и выполняется еще одно важнейшее требование диалектической логики — «вся человеческая практика долж­на войти в полное определение предмета и как критерий истины, и как практический определитель связи предмета с тем, что нужно человеку»².

Признавая плодотворность этой идеи, следует произвести некоторые уточнения и дополнения. Прежде всего следует определить аспекты и форму их синтеза. Вместо «медицинского» аспекта, думается, правильнее говорить о «клиническом» аспекте, поскольку медицина в целом не рядоположена социальному и биологическому аспектам; она включает в себя социальную гигиену, вместе с тем — генетику, анатомию и др. Соответственно, результатом синтеза должно быть не «медико-философское» понятие (В. В. Власюк, ук. соч.), а понятие из области теории медицины, которая объединяла бы теорию патологии с теорией врачебной деятельности в широком смысле слова, включая диагностику, терапию, профилактику, организацию здравоохранения. Философия оказывает лишь методологическую помошь, не перенося в свою область понятие «болезнь» даже частично. То же справедливо в отношении биологии: принимая, что вид не болеет, а приспосабливается, следует оставить понятие «болезнь» не биологии, а медицине. То же — в отношении социологии: говорить о социальном процессе как о болезни (напр. о фашизме как «коричневой чуме») можно только метафорически.

Синтез аспектов и резюмирующих их определений достигается путем критического анализа каждого из них, путём выявления иерархии и нахождения всеобщего основания всех аспектов.

В упомянутой работе основание для синтеза, на наш взгляд, намечено недостаточно широкое: сказано, что понятие «болезнь вообще» отражает нарушения жизни человека в разных аспектах (В. В. Власюк, там же). Между тем, не всякое изменение есть нарушение, далее, не всякое нарушение есть предмет клинической медицины и теории патологии. Часть нарушений, которые можно квалифицировать как процессы разрушения, распада, составляют предмет танатологии³. Вообще понимание болезни как нарушения, повреждения, видимо, характерно именно для клинического аспекта. В общетеоретическом же плане болезнь все чаще трактуется как форма жизни: неслучайно в работах многих авторов (Боткин С. П., Вирхов Р., Бо-

' Лифшпц А. М., Ахмеджанов М. Ю. О формулировании и структуре кли­нического II патологоанатомического диагнозов. Клин. мед., 1976, № 6.

² Ленин В. II. ПСС, т. 42. стр. 290.

³ Шор Г. В. Общая танатология. Л., 1925, стр. 257 и др.

70

гомолец А. А. и т. д., в том числе, в последнем издании БМЭ') разными способами сопрягаются понятия «болезнь» и «жизнь», и этот общетеоретический подход не может быть заменен клиническим аспектом.

При переходе к критериям, отличающим нормальные формы жизни от патологических, клинический подход становится необходимым.

Отыскивая такие критерии, прежде всего надо признать недостаточным выделение одного формально общего морфологического или функционального признака болезни. Дело в том, что, как известно, в связи с огромным индивидуальным своеобразием в строении и функциях организмов многие отклонения от средних показателей представляют собой вариации нормы. Кроме того, некоторые отклонения, в естественных условиях могущие привести организм к гибели, в социальных условиях компенсированы искусственными средствами (искусственные ферменты, специальная обувь и т. п.). Интересно, что они сами по себе перестают быть объектом врачебной деятельности, и их трудно отличить от обычных физиологических констант, также требующих для своего поддержания трудовой деятельности, материального производства — нормальная температура тела для ее сохранения требует одежды, нормальное пищеварение требует обработки пищи и т. д.

Многообразие морфологических и функциональных проявлений болезни должно быть сведено в какой-то общебиологический критерий. В качестве такового, видимо, все же не может быть признано «приспособление». Вид, по концепции И. В. Давыдовского, не болеет, и с этим следует согласиться. А признание за организмом имманентной способности приспособляться идет вразрез с теорией  естественного отбора ², если только понятие «приспособление» не расширяется до отождествления его с понятием «изменчивость».

Известно, что в теоретическом мышлении разделение нужно производить так, как оно совершается объективно. В объективной действительности различие между нормальными и патологически­ми вариантами жизненных процессов производит естественный отбор. Нормальные варианты обеспечивают организму и его потомству выживание, т. е. сохранение жизнеспособности в пределах, присущих данному виду. Патологические варианты устраняются либо в ходе выздоровления, либо в результате преждевременной смерти, либо (в случае патологических изменений функции воспроизводства) в виде отсутствия потомства; во всех случаях они не обеспечивают выживание. Следовательно, в общебиологическом плане можно говорить о невыживании или преждевременной смер­ти. И поскольку медицина заботится о сохранении жизнеспособности, этот критерий может быть назван как «угроза для жизни», по известному определению Л. Ашоффа.

' Веселкин П. Н. Болезнь. БМЭ, изд. 3-е, М., 1976, т. 3, с. 283. ² Хайлов К. Приспособление. Фнлос. Энциклопедия, т. 4, М., 1967, с. 369.

 

Этот абстрактный естественный критерий следует конкретизировать по отдельным параметрам жизненных процессов. И здесь некоторые новые возможности открывает математический подход. Предложено относительно простое математическое описание расположения «зоны оптимума» (несколько уже зоны нормы) в диапазоне колебаний какой-либо функции организма. Математический критерий развивает именно указанный общебиологический критерий. Он предполагает различение оптимума и пессимума в ««зоне жизни» так, что пессимум находится у границ этой зоны, границ необратимого распада деятельности. Выявленное расположение не зависит от конкретного содержания параметра (артериальное давление, терморегуляция, сокращение мышечного волокна и др.) и, как нам представляется, дает возможность теоретически обоснованно отличить норму от патологии на частном материале '.

Поскольку предметом теоретического анализа выступает человек, критерий отличия нормы от патологии должен быть представлен на социальном уровне, и тут недостаточно указаний на утрату или снижение трудоспособности (как это иногда делается). Болеют не только трудящиеся, но и пенсионеры, дети; болезнь не всегда понижает трудоспособность (бесплодие, некоторые психические отклонения н т. д.), но отрицательно сказывается на семейно-брачных отношениях, отношениях в коллективе, затрудняет овладение какими-либо видами деятельности (спорт, искусство и пр.). На социальном уровне, как и на биологическом, болезнь следует понимать предельно широко — не как изменение одного социального па­раметра, а как форму поведения в целом. При этом мало лишь указать (следуя высказыванию К. Маркса, повторившего мысль Гегеля) на стеснение свободы, следует показать, в чем же оно состоит.

Самое общее здесь, очевидно, заключается в несоответствии поведения человека социальным нормам и потребностям общества и различных малых социальных групп — невыход на работу, невыдержанное поведение, аутизм и пр. Само по себе это несоответствие не составляет болезни, если оно не связано с соответствующими функциональными и морфологическими изменениями жизненных процессов. В то же время без этого несоответствия болезнь человека протекать не может.

Можно говорить еще об одном, клиническом критерии болезни — необходимости лечения (Лифшиц А. М., Ахмеджанов М. Ю., ук. соч.). Как известно, количественные изменения в организме, подготавливающие качественные сдвиги в форме жизни, в форме поведения, бывают выражены в разной степени; это создает проблему разграничения болезни и предболезни, патологических и предпатологических состояний. Предложенный критерий позволя-

¹⁾ Подробнее см. Бочков В. Г. Принцип оптимальности как основа исследо­вания живых систем и некоторые вопросы их 1математического описания. // Особенности современного научного познания. Свердловск, УНЦ АН СССР, 1974, стр. 161—178.

 

ет, очевидно, провести такое различие и, на наш взгляд, должен быть включен в комплексный критерий болезни.

Таким образом, клинический аспект не должен заменять собой совокупное теоретическое понимание болезни, но он составляет его необходимый элемент.

Сопоставление и соединение различных под­ходов к понятию «болезнь» демонстрирует сложное соотношение теоретического и клинического мышления и показывает, в частно­сти, что последнее способно обогатить решение наиболее общих теоретических проблем медицины.[i]