УДК 61: 001;  614.253

 

 

БИОЭТИКА: философские, клинико-психологические и медицинские аспекты.

 

 

 

   Сборник статей по проблемам биоэтики подготовлен преподавателями кафедр Уральской государственной медицинской академии и кафедры психологии Уральского государственного технического университета (УГТУ-УПИ).

    В сборнике освещаются методологические, психологические и клинические основы решения этических вопросов в медицине.

    Авторы рассматривают  предлагаемые читателям материалы как приложение к серии сборников, издаваемых на базе УГМА под общим наименованием «Проблемы и гипотезы» (вып. 1-5).

     По замыслу авторов, предлагаемые читателям материалы могут использоваться для дальнейшей научной разработки проблем биоэтики, а также  в практической деятельности  врача и в учебной работе со студентами медицинского вуза. Для последней категории потенциальных читателей особенно полезным представляется помещённый в сборнике «Биоэтический словарь».

    

 

                              Ответственный редактор

           Доктор философских наук, профессор А.А.Баталов 

 

                                     Рецензенты

Кандидат медицинских наук, доктор философских наук Л.В. Жаров (Ростов-на-Дону)

Доктор исторических наук, доктор философских наук С.П.Щавелев. (Курск)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Isbn  5-89895-071-0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                               

                 «Tempora mutantur et nos mutamur in illis»

                                  (Вместо введения)

 

Времена меняются и мы меняемся с ними, гласит вышеприведённое латинское изречение. Воистину это так.

«…Кто не помнит, как врачи стояли у притолки, не смея сесть, как были врачи, которые могли лечить только крепостных людей, как были домашние врачи, похожие на каких-то часовщиков, являвшиеся во фраках в установленные часы  справляться о здоровье господ, за что милостиво выдавалось им вознаграждение из конторы и отпускались «пайки» к празднику мукой, овсом, птицей  и т.д.; которых иногда  допускали и терпели, но на труд, советы и время которых смотрели легко и необязательно, и на присутствие врача смотрелось как на обстановку, чем как на необходимость…»[1]   

Яркая  речь  В.Ф.Снегирева, произнесенная им в 1898 г. на собрании Московского физико-медицинского общества в память Г.А.Захарьина,  чуть ли не с документальной точностью зафиксировала низведение  врача до роли прислуги в крепостнической России.

Рыночное хозяйство меняет многое, в том числе и социальный статус врача. Товарами становятся не только пинцеты, бинты и таблетки, но также знания и умения врача,  даже нормы его общения с коллегами и   пациентами. Лечебницы становятся предприятиями капиталистического типа, в последующем – корпорациями. Часть врачей высоко  поднимается по социальной лестнице. Но- часть, а не все. На месте врача – прислуги появляются врачи – буржуа,  врачи – наёмные труженики, врачи – менеджеры и т.п. Социальная дифференциация медицинского сообщества неизбежно рождает пестроту его нравов.

Реставрация капитализма в России на рубеже ХХ-ХХ1- го веков заставила с новой силой звучать старую этическую дилемму: «СЛУЖИТЬ  ИЛИ ОБСЛУЖИВАТЬ?».

 Сегодня в средствах массовой информации и в официальных документах термин «медицинская помощь» повсеместно вытеснен термином «медицинское обслуживание». На уровне языка врач – наёмный работник в сегодняшней России уже приравнен к парикмахеру, таксисту, буфетчице, портному  и представителям многих других профессий столь нужной всем сферы быта.

Язык  очень быстро и, как правило, очень точно фиксирует реальные перемены в обществе. Мы видим, как новые «хозяева жизни» действительно успешно делают «своего» журналиста, «своего» политика, «своего» врача  (лиц свободных профессий)  обслугой, диктуя им нормы поведения по типу –«Чего изволите? Как прикажете – с!»

Но единственная ли это модель поведения врача? Не даёт ли ему сама профессия даже в «эпоху перемен» основу для следования главному принципу медицины – «Служение Человеку»?

Эти и множеств подобных вопросов требуют ответа, и потому исследования в области биомедицинской этики были и остаются актуальными. 

 

                                                                                                А.А.Баталов

 

В КАКОМ МИРЕ ИСКАТЬ ОПОРУ НРАВСТВЕННОСТИ ВРАЧА ?

 

                                А.А.Баталов

 

Всем известно, что человек, берущийся за разрешение частных вопросов, прежде чем определится в более общих, обязательно столкнётся с последними. Поэтому мы считаем целесообразным  предпослать освещению этических проблем в той или иной сфере медицины обсуждение следующих вопросов общего порядка.

Во – первых, следует ли понимать этику  как исключительно нормативную, то есть, предписывающую науку, или же она вправе решать и другие задачи?

Во – вторых, каково реальное основание этических рекомендаций, другими словами, откуда они проистекают?

На протяжении советского периода отечественной истории преобладал, по нашему мнению верный подход, согласно которому этику ни в коем случае нельзя  сводить к разработке нравственных поучений. Кроме этих поучений (составляющих те или иные моральные кодексы)) требуется также исследовать их происхождение, их будущее, их обоснованность. То есть, надо разрабатывать и теорию морали.

 Однако, с началом «перестройки» и критического переосмысления догматизированного марксизма начались попытки восстановления в правах исключительно нормативистского подхода к этике, восходящего к философии И.Канта.

Так, в одной из статей чётко формулировались следующие положения. «Этика должна ответить на основной вопрос жизнепонимания: в чём должна состоять реализация человеческой природы, а это – всё равно,  что ответить на вопрос: в чём должно полагать смысл существования человека?» Далее: «Заранее уточним:…не о том, в чём тот или иной человек в действительности полагает реализацию человеческой сущности, (а о том – Б.А.)…в чём должен состоять смысл существования человека.»  «Этика вообще есть наука о должном, а не о сущем.» Наконец, очень важное положение: «… «природа человека» характеризует то, что составляет объективный источник всей нравственной жизни человечества и составляет вместе с тем настоящий остов всей системы этических категорий.»[2] Затем добавлялось, что термином «природа»  при таком взгляде на этику обозначается не телесность человека, не его социальная сущность, а собственно «человечность»,  проще говоря, «идеал человека». То есть, вполне как у И.Канта:  «природа человека» априорна, т.е. существует до исторического опыта  людей и независима от него, она есть чистое долженствование.

На наш взгляд, возврат к И.Канту, при всём уважении к этому поистине великому мыслителю, нецелесообразен.

При такой методологической позиции этика попросту невозможна в качестве науки. Ведь если не  изучать многообразные нравы   людей разных стран и времён и их действительно существовавшие представления  о смысле человеческой жизни, с каким материалом будет работать этика?  Тогда  останется одно – спорить о «чистой», неведомо откуда взявшейся  природе человека  и чисто умозрительно конструировать идеалы поведения, не увязанные с реальной историей человечества.

 Гораздо более перспективным видится нам  другой подход – сочетание анализа сущего (реальных нравов реальных людей) с  конструированием должного (норм морали).[3]

 Здесь только надо учитывать, что описание бытующих нравов вовсе не предполагает их безоговорочного оправдания. Скажем, практиковавшиеся в древности убийства стариков и  уродливых детей не исключают первобытных людей из состава рода человеческого. Но в то же время они квалифицируются нашими современниками  как акты жестокости. И с другой стороны: конструирование морального идеала здесь понимается не в качестве чисто умозрительного действия, а как выявление вектора исторического развития человечества  (будем надеяться, от варварства к возрастающей гуманности).

С этих позиций мы считаем необходимым и полезным осмыслить, в частности, перед какими новыми этическими проблемами стоит медицина ХХ1 века в сравнении с предыдущими периодами своего существования.

Такой ответ на первый вопрос с необходимостью подводит ко второму вопросу.

 Откуда  берутся нормы нравственности и, соответственно, поступки человека, исполняющие или нарушающие их?

 Это – проявление господства над людьми  Космической Иерархии, мириадов «сущностей», Сил Света и Тьмы ( как трактует накатывающая «девятым валом» неомистическая литература)? Это – Заветы Творца, данные человеку в Откровениях (как учат церкви традиционных монотеистических религий)?  Или это - результаты осмысления  самим человеком собственной исторически развивающейся жизнедеятельности  как свободного природно – социального существа (позиция светской культуры)?

Второй и третий подходы к данному вопросу более или менее известны и понятны любому образованному человеку.

Сложнее дело обстоит с неомистицизмом. Здесь искателя новых истин встречает подлинно «гремучая смесь»  невежественно переделанных идей и магических ритуалов Востока и Запада, мистифицированных психотехник. На занятиях школ, центров, семинаров его встречают Посвящённые, Гуру, Колдуны России, Великие Целители… Практически каждый  обещает  Путь к Добру, и что особенно привлекательно, к  Духовному Исцелению (за которым следует и физическое здоровье, даже омоложение).

 Поэтому есть смысл  детальнее показать этот вариант «обоснования» нравственности.

Значительное количество таких книг явно  относится к жанру вольной фантазии с претензией авторов на  пророчества, на исцеление человечества от духовной слепоты и, как следствие, - от физического несовершенства.

 Набор «базовых тезисов», переписываемых друг у друга  в целях достижения большей убедительности  рисуемых картин и сочиняемых «теорий»,  невелик:

- параллельные миры, многомерные пространства,  обертоны измерений,  «планы»   бытия, разночастотные вибрации «планов» бытия, голограммы, резонанс;

- Творец, ангелы – хранители (у некоторых авторов они, видимо, с учётом достижений НТР,  называются «биокомпьютерами»), демоны - искусители, представляющие Силы Зла , пришельцы;

-  «чистая» энергия (начало Вселенной); Абсолютное Ничто, которое  будучи ничем, как – то умудряется  обладать  сознанием и волей ( Тогда ведь это – не ничто, а нечто – так и хочется спросить у Посвящённых, но их не заботят логические прорехи);

-  прошлые жизни, соответственно, кармический груз  и грехи индивидуального и группового уровней; (о серьёзных философских концепциях метемпсихозов и метаморфозов, например, Г.В.Лейбница или Н.О.Лосского, новоиспечённые пастыри человечества, вроде и не слыхивали):  

-  превосходящие человечество по уровню развития расы (атланты, лемурийцы, помеси пришельцев с людьми – майя, инки, а то и египтяне с шумерами);

-  разумеется, и пирамиды (в первую очередь египетские, но не только они), и НЛО, и весь остальной «джентльменский набор» фантазий о конечно же сверхъестественной природе явлений и процессов, пока ещё необъяснённых должным, рациональным образом.

Некоторые авторы пытаются при этом создать видимость научной обоснованности своих изложений. Распространённым  приёмом стал, можно сказать,  мистико – мифологический «энциклопедизм».  «Новоявленные Леонардо да Винчи и Михайлы Ломоносовы» выдёргивают куски информации из всевозможных областей науки, склеивая их с древними и современными мифами посредством терминов и образов из старых мистических сочинений.

Типичным примером могут служить сочинения И.В.Ульрих, основавшей  в 1991 г. «Современную русскую философско-эзотерическую школу «Алес», а  в 1996 г. Центр открытого сознания ЛИТАН. В этих творениях  сочиняются  космология, палеонтология, история антропо- и социо- генеза, история древних культур и религий главным образом в духе  фантазии Д.Андреева «Роза мира».

В частности, антропогенез  нарисован как якобы следствие эволюции Алес ( Земли как живого Космического Существа) до спуска Человечества в физический план. Эта эволюция направляется 12-ю Мастерами, каждый из которых из которых несёт определённую глобальную программу (фазу Космического закона). Каждая из программ расшифровывается в виде тонкой многомерной вибрационной схемы… И т.д., и т.п.[4]

В абсолютном большинстве текстов подобного типа аргументация отсутствует; сочинитель вещает. Правда, часто встречаются  фразы - «наука уже доказала, что…». Но: «Какие учёные доказали? В какой стране? Какими фактами? Какими экспериментами? Когда? …» Сочинители не нагружают себя и потенциальных читателей решением таких задач.

Взамен собственно научной информации и логики науки предлагаются новейшие мифы, монтируемые приёмами  паранауки.[5] В частности, следующими.

- Признание существующим всего того, небытие чего  не доказано.

- Отождествление логически допустимого с эмпирически существующим.

- Отсутствие установки на сопоставление своих гипотез или версий с существующей системой научного знания, т.е. неумение и нежелание заниматься обязательными  для учёного процедурами доказательства.

- Реификация  - восприятие, изображение и истолкование  продуктов собственной фантазии ( часто – сновидений или изменённых состояний сознания) и собственных измышлений в виде «тонкоматериальных» вещей так, как если бы они существовали вне и независимо от человека – их творца.

- Персонификация -   восприятие, изображение и истолкование этих квази-вещей  в виде  живых существ, якобы способных намеренно воздействовать на человека во благо для него или во зло. Это -  «мыслеформы», «лярвы», «энергоинформационные спруты» и прочие «сущности», живущие в «нематериальном мире».

- Сакрализация – наделение таким путём переосмысленных творений своей беспокойной души «Божественным Планом Бытия». Создаётся «сакральная геометрия», «физика веры», электрофизиологические феномены  объявляются «духовными», ясное понятие «энергия» растворяется  в смутной идеологеме «эманация духа» и т.д.  

- Эзотерическая провокация –восприятие, изображение и истолкование  таких  фантазмов и измышлений в виде «тайного» знания. Знания, намеренно  противопоставляемого здравому смыслу  и научному мышлению. Знания, якобы, высочайшего порядка, поскольку  «даётся» избранным   прямо «оттуда» - от Творца, из бесед с Космическим Разумом, от Вознесённых Учителей, Махатм  и т.п. Знание магов, прогрессоров и др., якобы,  в принципе сверх-научно. Либо же оно само есть тоже «наука», но эзотерическая, недоступная профанам ( т.е. непосвящённым)  из НИИ и КБ.     

Применяется множество других неосознаваемых самими «Мастерами» приёмов до-научного и гораздо чаще анти-научного мышления, детальный анализ которых выходит за рамки нашей работы.

В этических рассуждениях  нео-мистиков  столь же  закономерно отсутствуют элементы научного исследования. Довлеет банальная морализация, сводящаяся к призывам делать добро и бороться с собственными грехами.

Мало того, согражданам, неосведомлённым в богословии или хотя бы  в православном вероучении, может показаться, что авторы таких книг в очередной раз повторяют Нагорную проповедь Иисуса Христа, но только излагают её своими словами.

Но дело обстоит вовсе не так. Многие сочинения, где имя Христа поминается всуе, а на деле преподносятся кустарные  неоязыческие «винегреты», явно подпадают под определение «ересь», как извращающие Библию, и , в частности, Новый Завет.    

Одна из таких книг, например, повествует: «…цивилизация Антимир имеет регионы обитания в Геосфере Земли. Самый центр её – зона Необитаемая. Необитаемая зона и Антимир делят радиус шара в отношении 7:5. Верхняя граница пролегает в двух-трёх километрах ниже поверхности земли. (…) Это самая крайняя нижняя цивилизация; по оси симметрии ей противостоит цивилизация Мир в Атмосфере Земли с населением резко различным по интеллекту. Обе цивилизации находятся в Квантовом мире. Это главные противоборствующие …силы. Всё остальное – производное от них. Всегда борьба, всегда война. (…) И согласно всем законам Природы должно побеждать добро»[6]

Сообщается, что Антимиром руководит Антихрист, руководитель Мира – Христ. (Эти  имена, согласно автору,  можно употреблять  только в Квантовом мире, но не в Зоне нашего обитания – Промежуточной или Нейтральной. Хочется спросить: почему  же они напечатаны в этой книге, в нашей «Зоне»? )

В.Лаврова сообщает доверчивому читателю: «В одной из прошлых жизней в потустороннем мире автору этой книги посчастливилось присутствовать на одном заседании, где присутствовали Христ и Антихрист.Однажды мне это дали для просмотра на видеоэкране мозга.(…) …я сама была живым участником и свидетелем, всё повествование шло как бы от меня самой, на основе моего собственного видения и чувства.» Заседание проходило 1600 лет назад и было посвящено разбору одного из конфликтов среди людей. В конце совещания, информирует читателей В.Лаврова,  Христ и Антихрист устроили физическую схватку между собой, закончившуюся ничейным исходом.[7]

Вот в таком «вольном стиле» книга «решает» вопросы об истинном предназначении России, о параллельных мирах и способах их видения, о сухом голодании – методике очищения от большинства болезней, о воле, любви и мудрости, о том, что такое любовь и почему пары чаще всего не совпадают, о гороскопах и т.д.

Автор не стесняет свою фантазию какими-либо рамками. Например, она пишет: «Многим станет не по вкусу  весть, что Христ-первопроходец в одной из своих бывших жизней, в одном из своих былых воплощений был Лениным. Ну и что же. Он и сам предсказывал, что будет «причтён к злодеям.»[8]

Самое невероятное, что эта книга издана под грифом «научно-популярное пособие».

Другая книга такого же стиля рассказывает, например о том, что Земля это живое существо, обладающее сознанием и «объясняет»: «…существуют различные уровни Христова Сознания. Уровни Христова сознания находятся на десятом, одиннадцатом, двенадцатом обертонах. Обычно планета эволюционирует сквозь эти стадии длительное время. Нижние обертоны четвёртого измерения включают в себя астральный план, на котором мы находимся в сновидениях, и куда попадает большинство людей после смерти. (…) Вы сможете обрести Христово Сознание не раньше чем достигнете десятого обертона четвертого измерения.» Там вы очутитесь в совершенно новом мире. «В основном ваше тело будет состоять из энергии – оно превратится в свет. Помните, что в этом новом мире вы станете создавать свою реальность собственной мыслью. (…) Вот почему вам необходимо думать о мире, любви и красоте. (…) В четвёртом измерении качество мыслей  играет первостепенное значение. Именно это подразумевал Христос, говоря о чистоте мыслей. Любовь и единство, забота о ближних – это очень практичные чувства…»[9]

В ней сообщаются поистине захватывающие дух читателя истории. Например о том, как в 1972 г. человечество, пока ещё не достигшее уровня Христова Сознания чуть не погибло, и как его спасли  обитателями Сириуса 144 000 рас из иных миров …

Хорошо, если внимательный читатель заметит, что книга издана под грифом «литературно – художественное издание». А если не заметит? Чем же она по содержанию отличается от лекций по «метаистории» И.В.Ульрих?

Между прочим сам автор отмечает: «…всё это напоминает сюжет фантастической книги. Над этим легко посмеяться, приняв рассказ за плод чьего – то воображения, или за грандиозный розыгрыш. Но мне кажется, что вся эта информация даёт ответ на множество вопросов, которые я тщетно пытался решить раньше. (…) Я интуитивно почувствовал, что всё это правда. Один из результатов моей тринадцатилетней практики реберсинга – это развитие интуиции. Моя интуиция сказала «да». И я ей поверил.»[10]

Перед нами типичнейший случай некритического отношения к чувственной и интеллектуальной интуиции. Интуиция, на самом деле часто даёт мгновенное, неопосредованное рассуждением или исследованием новое знание.  Но гносеология  давно выяснила, что такое знание имеет лишь вероятный характер. Его нельзя принимать без проверки на предмет истинности, особенно, когда дело касается серьёзных вещей. (Однако, какой же провидец станет себя нагружать изучением философии?)

  Этические рассуждения сегодня кладутся в основание своих практических рекомендаций практически каждым целителем.

Значительная часть их выводится из мистических перетолкований медицины и философии Древнего Востока ( Китая и Тибета). «Нулевым циклом» всего многоэтажного здания становится самодельная космология, которой  тесно даже в рамках традиционных оккультных учений.

Таковы, скажем, сочинения  С.С.Коновалова под обшим названием «Книга, которая лечит» ( с подзаголовками отдельных книг – «Энергия сотворения».  «Путь к здоровью.Энергоинформационное учение». «Книга, которая лечит женские болезни», «Книга, которая лечит органы пищеварения», Книга, которая лечит. Болезни позвоночника и суставов.» «Книга, которая лечит. Исцеление возрастом».).

Из них читатели  «узнают», что геном человека в далёком прошлом был испорчен инопланетянами, вступавшими в интимную связь с хорошими по природе землянами. Более того: «Пришельцы невольно принесли на Землю и инфекцию, вирусы, к которым человечество и живой мир Планеты не были готовы.

Пришельцы отвернули человека от Бога и научили, приучили его лгать, лукавить, злобствовать и даже убивать…Они невольно разделили людей на царей и чернь… (Напоминаю: это моя версия, не претендующая на исключительную истину.)»[11] Т.е. по С.С.Коновалову, до появления инопланетян на Земле был «золотой век»

Оговорившись для приличия о «моей версии», далее автор характеризует сущность здоровья человека. И помимо гармонии с природой, помимо открытого  людям сердца и т.п. отмечает следующее: «Здоровый человек – это человек, который лишён чувства превосходства и надменности. (…) Он приходит ко мне и воспринимает всё, что я говорю с ним непосредственно в зале или через мои книги, с тем очаровательным отношением доверия, которой я называю «детской верой». И в нём нет сомнения.»[12]

И вправду, очаровательно. А как быть с «версией»: выходит, кто в ней сомневается, тот по определению нездоров? Такому человеку в утешение можно указать выход – читайте, читайте и читайте творения С.С.Коновалова, покамест не вырастет «детская вера». Рекомендуется также использовать «Энергетический буклет» - портрет автора с сопроводительным текстом.  Надобно вырезать его из книги, положить в целлофановый пакет, «зарядить» им воду и пить её по полстакана в день, выполнять, стоя на нём упражнения , включающие в себя чтение молитв, сочинённых в клинике автора. (Добавляется, что использование буклетов в домашнем хозяйстве  повышает продуктивность птицы, увеличивает всхожесть семян и т.п.)

Короче, «И будет Вам счастье!» (Б.А.)

Между прочим, в «буклете» есть по-настоящему  интересные слова: «Я не спрашиваю тебя, веришь ли ты в Бога. Я говорю «Попробуй сам».

В клинике, точнее в Храме, С.С.Коновалова, если верить приведённым в этих книгах анкетам пациентов ( или всё-таки прихожан?), достигаются положительные лечебные результаты.

Возможно, положительные результаты на самом деле есть. Но за счёт чего?

 Ближайшее рациональное объяснение – за счёт многолетней работы пациента над собой, в плане изменения физического образа жизни, в плане достижения психического равновесия, в плане коррекции этических установок в духе гуманизма.

           Рост интереса к «тайным» знаниям, к ритуалам и приёмам, якобы дающим людям власть не только над людьми, но и над силами природы даже в космическом масштабе, происходит не только в нашей стране, но и в странах «золотого миллиарда». Одна из особенностей этого процесса в нашей стране заключается в том, что он связан с  заметным  падением нравов соотечественников, особенно подрастающего поколения.

Сегодня модно винить в этом  атеистическое воспитание, господствовавшее в советскую эпоху.

         Вот как, например, пишет об этом С.Н.Лазарев. В   1999 г. автор ехал поездом из Ялты в Питер и читал воронежскую газету. «Там писалось о подростке, родители которого занимались бизнесом, а сыну очень хотелось иметь отцовскую «газель» в своей собственности. И для того, чтобы получить машину, он нашёл наёмных убийц. В газете была процитирована его фраза: «Когда будете убивать папу, маму тоже заодно убейте. А кошку не убивайте, я её люблю.» Трагедия, происшедшая в этой семье, - это в первую очередь трагедия всего нашего общества и нашей страны. Мы десятилетия учились ненависти и презрению к врагам. Мы молились на светлое  сытое будущее и постепенно разучились любить и прощать, и перестали учить этому наших детей.  «А ещё по причине нарушения многих законов в людях охладевает любовь.» Я каждый раз вспоминаю эту фразу Христа, когда читаю статистику». .[13]

Нельзя не согласиться с автором в том, что  отечество переживает трагический период своей истории. Но там ли  корни трагедии, где их нашёл С.Н.Лазарев?

Логика автора (и бесчисленного множества схожих публикаций) такова: в Советском Союзе ребёнка воспитывали так, что на первый план ставилось «человеческое я» , а «Божественное я» попросту игнорировалось; кошмарные преступления, типа описанного в газете – продукт такого воспитания.

Шаткость таких силлогизмов очевидна. Ведь ясно же, что подростки конца 90-х годов ушедшего века и начала нынешнего века – это личности, формирующиеся уже не в советском обществе, а в эпоху реставрации капитализма, точнее – в эпоху первоначального накопления капитала. А оно осуществлялось и осуществляется  во всех  странах (Россия – не исключение) преимущественно путём  действий, которые большинством граждан квалифицируются как аморальные – мошенничество, казнокрадство, рэкет, бандитизм.

 И можно смело гарантировать место в книге рекордов Гиннеса любому сочинителю, (хотя бы тому же С.Н.Лазареву), кто сумеет доказать, что пионерская организация им. В.И.Ленина и ВЛКСМ воспитывали детей, которые «заказывали» бы  своих пап и мам  киллерам.

В ситуации поиска реальных основ нравственности наши соотечественники проявляют высокую интеллектуальную и организационную активность. Вот некоторые формы реализации этих поисков.

"Абсолют Истины Энергожизни" Центр; "Аватар" кур­сы; "Адвентисты седьмого дня - реформисты"; Академия ин­формационных технологий; Академия фронтальных проблем им. Золотова; Академия Человека "Ланид"; Акбашева Толгата оккультное течение; Аналитическая группа "Северный ветер" Антона Платова и Дмитрия Гаврилова; "Ананда" ("Кришна Йога"); "Ананда марга"; "Ананда марга Парачарк Сангха", "Всемирная команда помощи Ананда марги" -"AMURT"; Анастасии культ; Андреева Даниила ("Розы Мира") последователи; Антонова школа; Асуляк Ольги культ: "Школа духовного подвижничества"; "Ассамблея Бога"; "Ас­социация свободного дыхания"; АССЭ; "Астральное кара­тэ"; Ашрам Шамбалы: "Академия оккультных наук"; "Ал­тайский Ашрам Шамбалы"; "Беловодье" центр; "Злато мла­до"; "Олирна" общество; "Российская тантрическая школа"; "Сибирская ассоциация йогов"; "Сотиданада-йога-центр"; Школа «Авиценна»; "Школа Духовного Целительства Ака­демии Гуру Сотидананданы"; "Эзотерические основы биз­неса"; "Эзотерический Ашрам Шамбалы"; "Аум Синрике" ("Алеф"); Бажовцы; "Бахаи"; "Белое братство"; Березикова Евгения группа; "Великое Белое братство" (Микаэля Айван-хова); "Великое Белое братство" (ЮСМАЛОС); "Белый Ло­тос" (Владимира Скубаева); Блаво Рушеля культ; "богоро-дичники": "Богородичный центр", "Вселенская Параклитс-кая Богородичная Церковь", "Православная Церковь Божи-ей Матери Державная", "Православный центр обновления св. Симеона Нового Богослова"; "Российская вселенская Ма­рианская церковь"; "Церковь Божией Матери преображаю­щаяся"; "Церковь Непорочной Девы"; "Церковь Третьего За­вета"; Фонд "Мария XXI век";Фонд"Новой Святой Руси"; «Братство фиолетового пламени": "Братство хранителей пла­мени", "Church Universal and Triumphant" - "Всемирная и тор­жествующая Церковь", "Summit Lighthouse" - "Маяк на вер­шине", Философский клуб «Лотос»; "Брахма Кумарис"; Брон­никова школа; Брюле Дэн последователи; Васильевой Ири­ны группа; "Викка"; "Вишвахинду паришад"; "Вселенская Небесная Церковь Солнца"; "Фонд Солнца"; Центр детства «Солнце»; "Всемирная церковь Бога"; Всероссийский Центр Рэйки «Кадуцей» ("Независимый Межгалактический Совет Иерархии Света"); "Гербалайф"; "Глобальная Церковь Бога"; Гуманитарная христианская миссия "Агапе"; "Гухъясамадж"; "Движение Белых Экологов" (В. М. Иванова); "Движения веры" секты (неопятидесятники): "Ассамблея мира"; "Бла­годать" (The Grace); "Дерево Жизни"; "Жатва мира" (Ассо­циация христиан веры евангельской «Глобальная стратегия»); "Живая вера"; "Живое Слово"; "Живая Церковь Бога"; "Ис­точник Жизни"; "Любовь Христа"; "Слово Истины"; "Мес­сианские евреи" и ряд групп "Евреи за Иисуса"; "Новая Жизнь"; "Посольство Божие"; "Роса"; "Свет Пробуждения"; Скиния Бранхема; "Слово Жизни"; "Церковь Бога Живого"; "Церковь Любви Христа"; "Церковь на камне"; «Церковь «Новое поколение»; "Церковь Завета"; "Церковь Иисуса Хри­ста"; "Церковь Победы"; "Церковь прославления"; "Часовня на Голгофе"; "Международная церковь четырехугольного (че­тырехстороннего) Евангелия"; различные "Церкви полного Евангелия" и др.; "Движение Грааля" (Абдрушина); "Движе­ние за возрождение десяти заповедей Бога"; «Движение «К богодержавию» (секта отставного генерала Петрова): "Мер­твая вода"; "Дети Божий"; Довганя Владимира служба; "Дор-кас Эйд"; "Древнерусская Инглистическая церковь Православных староверов-инглингов"; "Друзья Смита"; "Духовная Валеология"; «Духовный центр «Родник» (С. Н. Белова); "Дхарма Кальки"; "Путь Кальки"; "Миссия Бхагават Дхар-мы"; "Фонд для Пробуждения Мира"; "ДЭИР" ("Школа даль­нейшего Энергоинформационного развития человека"); "Еди­нение" (Сергея Бугаева); иеговисты (ильинцы); "Институт интегративной семейной терапии"; "Институт Космологов"; "Йога Гуру Ар Сантэма" школа; "Калужская славянская об­щина"; "Кан-бабай"; Карелина Валентина школа; "Карма Кагью" (Оле Нидала); "Кворум"; Клуб интегральной йоги; "Колыбель Сибири" ("Педагогика эволюции жизни"); "Ко­ляда Вятичей"; "Культ Ура"; "Космические коммунисты" ("Всеволод"); Кришнамурти центр; Ландмарк международ­ное образование - Форум (EST); Лапина Андрея семинары; "Лайфспринг" ("Весна жизни"); "Живой родник"; "Живой источник"; Левшиновых Александра и Андрея группа; "Меж­дународная академия информатизации"; «Международная ассоциация «Объединенная Церковь Бога»; "Международная коммуна Ошо"; «Международная миссия «Еммануил»; "Меж­дународная научная школа Универсологии; Международное образование Ландмарк - Форум" (бывш. "ЭСТ"); "Между­народная педагогическая лига"; "Международная церковь Бога"; "Международная церковь Христа"; "Международное общество сознания Кришны" (MOCK) - International Society for Krishna Consciousness (ISKCON); Международный эзоте­рический центр "Vita"; "Метод Сильвы" (по контролирова­нию сознания) - "Silva Method Mind Control"; Норбекова Мир-закарима школа; "Миротворцы"; "Миссия Чайтаньи «Инсти­тут знания о тождественности»"; Миссия Свами Чинмайа-нанды; "Международный Центр Высшего Космического Paзума"; Могилевской Ангелины секта; "Московская Славяне кая Языческая община" (В. Шошникова); мормоны ("Цер ковь Иисуса Христа святых последних дней"); "Небесная оби тель"; "Независимая ассамблея Бога"; "Ничирен Шошу" ("Орден Лотосовой сутры"); "Новый Акрополь"; Обществен­но-политическое языческое движение "Солнцеворот"; "Об­щество божественной жизни" (Свами Шивананды); "Обще­ство Друидов"; "Общество Духовного просвещения"; "Об­щество духовной культуры Шри Ауробиндо и Мирры Ри­шар"; "Общество ревнителей истинного благочестия рассу­дительной мудрой благородной веры Божией" (секта Петра); "Оптималист" клуб (ивановцы); "Вольга" община; "Светос-лавие" община (Н. В. Потылицыной); "Светославие" (Све-тояра); "Солнцеворот" община (Б. Э. Полякова); "Община Чернобога" (А. Петрова) ; Объединение общин "Велесов круг"; "Озарение" (Insight) и M.S.I.A.; Оккультный клуб "Ме-рилин"; "Организация здоровья, счастья и святости" -Heatlhy-Happy-Holy Organisation (3HO); "Кундала" центр (Якова Маршака); "Орден Храма Солнца"; "Орден шайва-сид-дханта-йоги"; ОТО (Ordo Templi Orientis - "Орден Восточ­ного Храма"); Ошо (Раджниша) культ; "П.О.Р.Т.О.С." («По­этизированное объединение разработки теории обществен­ного счастья»); Порфирия Иванова культ; "Партия духовно­го ведического социализма" (руководители Инга Мочалова и Владимир Данилов); "Просветительский центр "САННЕ"; Кастанеды Карлоса культ; "Радхасоами сатсангх ("Сант Мат - Путь мастеров"); "Радастея"; радикальные исламистские организации и группы ("Братья-мусульмане", "Исламский джихад" и др.); Раэля культ; "Рекаунт НЛП-Центр"; "Религи­озная наука"; "Религия Богемы"; "Род" община; "Родолю-бие"; "Россичи" (Юрия Усова); РУВира; РУНВира; "Русско-корейское общество песнопения"; "Российская церковь са­таны"; "Сайентологическая церковь" и другие хаббардистс-кие организации (центры дианетики, "Нарконон", "Крими-нон", "Гуманитарный центр Хаббарда", "Международный центр детоксикации" и проч.); "Сатори"; Сатьи Саи Бабы культ; "Сахаджа-йога"; "Свидетели Иеговы" ("Общество Сто­рожевой башни"); "Святая Русь" (Л. А. Белоусовой); "Святогор"; Столбуна терапевтический культ; "Семья" (бывш. "Дети Бога"): "Семья любви", «Союз независимых христианских общин «Семья», «Христианская миссия «Семья»; "Симорон"; "Синтон" (Н. Козлова); "Сионская весть" ("Десное брат­ство"); "Система Нравственного воспитания" Л.И. Рувинс-кого; "Сока Гаккай"; Сообщество "Миролюб"; "Союз вене­дов"; "Союз славянских общин"; "Страна Анура"; «Театр Духа «Святое Кольцо»; "Центр Обогащения Жизни"; "Су-рад Шабд Йога"; "Тетрада"; "Трансформация" и др. семина­ры Михаила Ляховицкого и Андрея Лапина; "Трансценден­тальная медитация"; "Аюрведа"; Международный универ­ситет Махариши; "Троянова тропа"; "Уральское Отделение Училища Русской Народной Культуры"; У Дон Су секта; "Универсальная Жизнь"; "Университетское библейское со­дружество" (UBF); "Уральский центр йоги"; "Уральский центр народной дипломатии"; "Фалуньгун"; "Фиат Люкс"; Фонд "Роза-Крин"; "Фонд человеческого Понимания" ("ра-диогипнотиста" Роя Мастерса); "Хан Тигр" ("Владыка неба"); "Хайдаканди самадж" (последователи Бабаджи); "Хара-Хорс"; "Хоа Хао" (Ле Куанг Лиема"; "Хо-но-хана Санпогьо" (Хогена Фуку наги); «Храм Майтрейи «Сознание Аматы» ("Амата Сириус"); "Храм Мира"; "Храм Света"; "Христинс-кая наука"; "Христианская школа единства" (Р. Бранч); "Хун Юань Гун" (М. И. Исакова); Центр йоги "Крылья совершен­ства"; Центр индийской культуры "Ратна"; «Центр психофи­зического совершенствования «Единение»; "Центр Шри Ауробиндо и Матери"; "Цептер"; "Церковь Адамитов" (Льва Машинского); "Церковь Бога"; "Церковь Всех Миров" (Тима Целла); "Церковь" (Уитнесса Ли); "Живой поток"; "Местная Церковь"; "Место собрания христиан"; "Церковь зала собра­ний"; "Церковь Нави" ("Церковь белой расы"); "Церковь Объединения"; "Федерация семей за мир во всем мире"; CARP (Межвузовская ассоциация изучения Принципа); "Ас­социация женщин за мир во всем мире"; МИГ ("Молодеж­ная инициативная группа"); "Движение объединения" ("Тонг иль до"); "Ассоциация Святого Духа за объединение Миро­вого Христианства"; "Церковь откровения" (Лазаря Кашир­ского); "Церковь Апокалипсиса"; "Межрегиональное духовное управление Истинно Православной Церкви"; "Церковь последнего завета" (секта Виссариона); "Церковь свободной евангелизации" (Августина Сонга); "Церковь Счастья чело­веческого"; "Черный ангел"; Чинг Хай культ; Школа косми­ческой философии (Марины Шумовой); "Школа Лхасы" (А. Червоненко); "Тай Панг"; "Храм Шеол"; "Школа мира" (Владимира Жикаренцева); "Школа рациональной йоги"; "Школа универсальной энергии"; Шри Чинмоя культ; Ще­тинина школа; "Экология поведения человека" (С. Я. Устю­жанина); "Элан Витал" (бывш. "Миссия божественного све­та" Махарадж Джи); "ЭПАМ технологии"; "Юнивер"; "Amway" (Эмвэй); AWD; DVAG; First Church of Satan; HMI; Insight ("Озарение") и M.S.I.A.; IPSUM; NSA; Order ofDeork Fyre; Order of Nine Angles; Ordo templi Luciferi; OVB; Princess of Darkness; Santus of Satan; VISION; "Zegg" и прочее.»

Приведя этот обзор, «Православная газета» квалифицирует все эти формы как «ереси» (По отношению к православию они действительно таковы – Б.А.)

Далее добавляется: «Кроме того, мы свидетельствуем об антихристианс­ком и разрушительном характере и других многообраз­ных культов, возникших на основе движения «Новой эры» («Нью эйдж»), теософии, антропософии, учения Рерихов (Восточно-рериховское общество «Урусвати», Сибирское Рериховское общество, Уральское отделение международной ассоциации «Мир через Культуру», «На­родное Движение «Выбери свое будущее» и др.), астро­логических и уфологических культов, неоязыческих и нативистских культов, колдовства, ведьмовства, неоша­манизма, люциферианства и сатанизма.

Мы говорим о недопустимости навязывания учащим­ся школ и вузов оккультно-магических и аморальных идей и практик под видом разного рода псевдонаучных дисциплин (валеология, «Основы жизнедеятельности в образовательном пространстве», различные псевдопси­хологические занятия и т. п.). Тем более школа не может быть местом пропаганды псевдорелигиозных сектантс­ких доктрин.[14]

На наш взгляд,  приведённый «Православной газетой» перечень культов, школ, «академий» говорит не только о негативном.

Он демонстрирует, что многим нашим согражданам небезразличны духовные основы личного и  коллективного существования, что многие из наших соотечественников ведут активный поиск этих основ и даже более того – увлечены духовным творчеством, иначе говоря, созиданием таких основ, которые отвечали бы духу времени.

Не следует также оценивать только негативно пестроту теоретических конструкций, образов, техник.

 Дело в том, что поиск, как  известно, всегда приносит не только истины, но и заблуждения, разочарования, преувеличения. Это, так сказать, неустранимые издержки духовного производства.

 Следует также принимать во внимание разнообразие индивидов, народов, социальных слоёв, конфессий, профессий, полов, возрастных групп и т. д. Отсюда следует, что не может быть унифицированных, стандартизированных для 6-ти с лишним миллиардов людей Земли (или хотя бы для 150-ти миллионов россиян) мировоззренческих идеалов и этических позиций.

Универсальной должна быть, очевидно, только исходная методологическая установка: искать опору нравственности или в реалиях жизни, или в беспочвенных фантазиях.

 

Литература.

[1] Мильнер – Иринин  Я.А. Понятие о природе человека и его место в системе науки этики.// Вопросы философии. 1987. № 5. С.73

2 См. напр. Ульрих И.В. Жизнь человека. Введение в метаисторию.М. 1999. 493 с.

3. См.: Киселёв В.А. Врачебное мышление: деонтология или биоэтика ? // Проблемы и гипотезы. – Екатеринбург. Вып. 3. С. 109-114.

4 Анализу последней посвящены весьма содержательные работы и зарубежных, и отечественных авторов. Среди последних можно отметить произведения И.Т.Касавина, Н.И.Мартишиной, Б.И.Пружинина и др.

5Лаврова В.П.Ключи к тайнам жизни. Очищение. Гомель.1998. С.3

6 Там же. С. 10-11

7 Там же. С 72

8 Фриссел Б. В этой книге нет ни слова правды, но именно так всё и происходит. Пер. с англ. М.2002 С. 140, 149

9 Там же. С.11. ( Примечание: реберсинг – одна из техник медитации и дыхания.)

10 Коновалов С.С. Книга, которая лечит. Человек и вселенная. СПб.М.2001. С.111

11 Там же. С.121

12 Лазарев С.Н. Диагностика кармы. Кн. 6 .Ступени к Божественному. СПб.1999. С.252-253

[1]3 Наиболее известные деструктивные тоталитарные секты и группы , обладающие значительным количеством признаков таковых , действующие в Российской Федерации. / Приложение к Итоговой декларации международной научно-практической конференции «Тоталитарные секты  - угроза религиозного экстремизма».// Православная газета. 2002 г. № 47. С. 14 – 15

 

 

 

ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ В СОЦИАЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ РУССКОЙ ПРАВОСЛАВНОЙ ЦЕРКВИ

А.И.Савенков

 

В 2000 году Архиерейским Собором Русской Православной Церкви (РПЦ) был принят документ под названием «Основы социальной концепции Русской Православной Церкви», который рекомендован в качестве руководства для всех церковных организаций. В нем РПЦ выразила свое отношение ко всем основным проблемам, волнующем человечество на современном этапе. Этот документ включает ХVI разделов, каждый из которых посвящен какой-либо отдельной проблеме, с которыми столкнулось человечество в настоящее время, и отношения РПЦ к ним. Раздел ХII этого документа называется «Проблемы биоэтики» и посвящен таким вопросам жизни человека и общества, которые связаны не только с их физическим или социальным здоровьем, но и, прежде всего, со здоровьем нравственным, моральным. В разделе рассматривается отношение РПЦ к проблеме прерывания беременности (аборту), к контрацепции и преодоления бесплодия (XII, 2-4), к проблеме «суррогатного материнства», трансплантации и клонирования (XII, 4-7), проблеме эвтаназии и гомосексуализма (XII, 8-9). Некоторые проблемы биоэтики представлены также и в разделе «Здоровье личности и народа» (XI, 1-6), в котором рассматривается отношение РПЦ к таким весьма опасным для жизни и здоровья людей явлениям как наркомания, алкоголизм и др.

         Однако, прежде чем обратиться к рассмотрению основных положений данного документа по названной проблеме, необходимо, на мой взгляд, вспомнить некоторые общехристианские и, в частности, православные исторические вехи развития церкви, а также  и основные особенности, без которых трудно понять и сам сей документ, который, конечно же, несет на себе печать именно православного решения названных проблем,  и тем более трудно сравнить его с католическим  и протестантским  их решением.

         Нужно вспомнить тот факт, что православная церковь вообще, а с XV века РПЦ в особенности, всегда считала и чувствовала себя истинной носительницей и хранительницей христовых заветов и догматов апостольской церкви. Так уж сложилась судьба христианской церкви восточной римской империи после раскола  последней на западную и восточную в конце IV века и получившей название православной, то есть правоверной церкви, что она с самого начала не имела единого центра управления, а оказалась раздробленной на ряд самостоятельных (автокефальных) церквей. Сначала сформировались четыре таких автокефальных церкви: Иерусалимская, Антиохийская, Александрийская и Константинопольская, а позднее, и церкви других народов восточной Европы, принявших православие, со временем также объявляли себя автокефальными, как, например, это сделала РПЦ в 1448 году. Эта церковная раздробленность православия ослабляла ее перед лицом земной светской власти и поэтому светская власть во всех православных странах считала себя выше церковной и объективно была сильнее ее. Она постоянно вмешивалась в церковную жизнь и часто смотрела на церковь как на средство, на орудие, которое и использовало в своих политических, социальных или экономических целях. Эта традиция подчинения церкви светской власти укреплялась и сохранялась еще и потому, что сама Восточная римская империя, названная позднее Византийской империей (Византией), просуществовала после разделения римской империи еще более тысячи лет – до середины XV века. Поэтому светская власть здесь всегда была сильна, и церковь, и по этой еще причине, не могла самостоятельно и свободно заниматься политическими и социальными проблемами.

         А была ли вообще сфера жизни человека и общества, в которой православная церковь действовала бы самостоятельно и свободно, без вмешательства государства? Была, разумеется. Это сфера внутренней духовной жизни человека, сфера нравственной жизни общества. Не имея возможности свободно решать проблемы внешней жизни человека, такие как гражданские свободы, равенство, участие в осуществлении власти и т.п., то есть в наведении порядка и справедливости в жизни общества, православная церковь направила свои силы на внутреннюю жизнь человека, на воспитание души человеческой, на наведение в ней порядка, на формирование внутренней свободы человека. Даже если внешне человек порабощен, внутренне он может и должен быть свободен, ибо, во-первых, «перед Богом все равны», и во-вторых, этому земному миру человек принадлежит только лишь телесно. Душа же его принадлежит Богу и поэтому человек должен всегда чувствовать внутреннюю духовную свободу по отношению к земной общественной и государственной жизни и ощущать духовную свою принадлежность к миру иному, божественному.

         Западное же христианство, сначала католическая церковь, а позднее и, возникшая в XVI веке протестантская, имеет совершенно иную историю и занимает в жизни западноевропейских народов более значительное место, чем православная церковь в восточных странах. Это связано с тем обстоятельством, что католическая церковь с самого начала своей истории имеет единый центр управления и одного главу – папу римского. Поэтому католическая церковь организационно, идеологически, да и экономически более сильна, чем православная. Укрепила позиции католической церкви и гибель в V веке западной римской империи под ударами варваров. На территории исчезнувшей империи начинается процесс формирования целого ряда феодальных государств, который растягивается на многие века. В этот период власть светских государей в формирующихся странах Западной Европы еще слаба и неустойчива и поэтому короли, князья и другие светские властители постоянно ищут поддержки и покровительства папы римского. А если же еще учесть, что, начиная с середины VIII века и по настоящее время существует самостоятельное папское государство, с небольшим перерывом с1870 по 1929 годы, в котором папа римский не только глава церкви, но и одновременно светский государь, то становится вполне ясно, что католическая церковь, в отличие от православной, с самого начала оказывается не просто втянутой в социально-политическую жизнь народов Западной Европы и не просто участвует в этой жизни и борьбе  как самостоятельная идеологическая и социально-политическая сила, но и на протяжении большого ряда веков выступает неким высшим арбитром и судьей в жизни этих народов, государств и правящих династий. Поэтому католическая церковь много занимается внешней социально-политической жизнью людей и обществ и, соответственно, у нее остается мало сил и времени  на внутреннюю духовную жизнь верующих. Она по этой причине больше сделала, чем православная церковь, для западноевропейских людей в плане установления у них внешних социальных и политических свобод, равенства и справедливости. Но для того, чтобы сохранять это положение высшего судьи и арбитра в западноевропейском обществе, для того, чтобы «идти в ногу» вместе с развитием общества, католическая церковь вынуждена была не просто изменять свою социальную доктрину, но изменять даже самое христианскую догматику, вводить новые догматы в выработанный на Вселенских Соборах символ веры. И она принимает новые догматы: догмат о filiogue, догмат о чистилище, о папской непогрешимости и другие и тем самым, по мнению православия, отходит от принципов ранней апостольской церкви, то есть, попросту говоря, впадает в ересь. Католическая церковь, таким образом, имеет с давних времен свою социальную доктрину и постоянно ее изменяет вместе с изменением условий социально-политической, экономической и культурной жизни народов. Но ценой этой социальной доктрины и ее изменений выступает отказ от решений Вселенских Соборов христианской церкви, их реформирование. Расплатой же за это чрезмерное увлечение земной социально-политической жизнью людей является постепенная ослабление роли христианских духовных ценностей, а тем самым и духовное обеднение самой католической церкви. Об этом, например, в своем интервью говорит митрополит Сурожский Антоний, проживший практически всю свою долгую жизнь в эмиграции в странах Западной Европы и хорошо знающий как современный католицизм, так и протестантские направления Европы¹.

         Протестантизм с начала своего возникновения (XVI век) отказался от признания Священного Предания в качестве священного текста и стал считать возможным каждому человеку давать свое толкование священным текстам, то есть Священному Писанию. Это привело к появлению в рамках протестантизма множества самостоятельных направлений, течений, сект. Но это привело также и к множеству социальных доктрин, к их пластичности, приспособляемости не только к социальным изменениям в обществе в целом, но и к местным особенностям жизни людей тех или иных стран.

         Созданная в Западной Европе цивилизация, в развитие которой огромный вклад внесли как католическая, так и протестантская церкви, едва ли может быть названа христианской цивилизацией в полном смысле этого слова. Достаточно привести хотя бы такой пример. В 2002 году в Германии был принят закон, разрешающий однополовые браки. И вот телевидение показывает регистрацию первых таких браков и счастливые лица молодоженов мужского пола. И это все происходит в стране, где большинство людей верующие христиане. То, за что Богом были сожжены Содом и Гоморра, в христианской стране в XXI веке становится узаконенной нормой жизни. Даже в Древней Греции, где, как хорошо известно, однополая любовь широко практиковалась, граждане греческих полисов не дошли до того, чтобы узаконить этот факт. А в христианской стране это оказалось возможным. Поэтому православная церковь, сохраняя свою приверженность апостольской церкви и церкви Вселенских Соборов, никак не может использовать для своих целей опыт разработки социальной концепции не только в протестантской церкви, но даже и католической.

         Обращаясь после такого  исторического экскурса к  социальной доктрине РПЦ, нужно еще сказать, что служение Богу и служение ближнему (а также и любовь к Богу и любовь к ближнему своему, как основные заповеди христианства)² всегда занимало большое место в жизни РПЦ. Церковь пыталась определить меру служения ближнему с тем, чтобы оно не отодвинуло на второй план служение Богу. В реальной жизни РПЦ иногда служение ближнему начинало занимать излишне большое место, но всегда в таких случаях в церкви находились люди, которые указывали на неправильность столь большого внимания земной жизни людей в ущерб жизни религиозной, небесной, то есть в ущерб отношения человека с Богом. Здесь можно напомнить известный церковный диспут стяжателей (иосифлян) и нестяжателей в начале XVI века по вопросу накопления церковью богатств. Стяжатели (Иосиф Волоцкий и его сторонники) утверждали, что церковь ( и в особенности монастыри) должна иметь земное богатство (земельные угодия, крепостных крестьян, денежные средства) с тем, чтобы оказывать материальную помощь больным, калекам, нищим, престарелым и другим подобного рода нуждающимся людям. Такое социальное служение по отношению к страждущим ближним является одной из основных обязанностей церкви на земле. Это и религиозный и моральный долг церкви. Ведь и Христос, согласно евангельским текстам, не только читал проповеди, но и исцелял больных, и кормил хлебом и рыбой людей, когда они были голодны, совершая даже при этом чудеса³.

         Нестяжатели же, и прежде всего их духовный лидер Нил Сорский, упрекали иосифлян за то, что они мирскому служению придают слишком много внимания и уделяют ему чрезмерно большие силы и время. Тем самым мирское служение поднимается до уровня служения Богу и может даже выходить  и на первый план. А это уже отход от заповедей Христа. Искажение христианства . Христианская церковь должна прежде всего заботиться о душе человека, о его духовном здоровье. На этом стояло и продолжает стоять православие и, в частности РПЦ, следуя традиции евангельского учения и апостольской церкви. И может показаться парадоксальной и не совсем логичной победа иосифлян и в этом диспуте и в дальнейшей практической жизни РПЦ. Но на самом деле она вполне логична. Как пишет православный богослов и профессиональный знаток истории РПЦ А.В.Карташов: «Такая бесшумная победа осифлянства очень показательна. Показательно и тихое, пассивное отступление нестяжательства»⁴. Победа эта показательна тем, что стяжание земных богатств создает для церкви условия пусть даже и незначительной, но все же весьма ощутимой экономической независимости и свободы по отношению к государству, политическое подчинение которому стало уже для РПЦ традиционным.

         Идеи нестяжательства о приоритете духовного над материальным в жизни и деятельности церкви не исчезли окончательно после названного диспута на соборе 1503 года. Они с поразительным упорством воспроизводятся вновь и вновь. И воспроизводятся они именно потому, что полнее и последовательнее выражают верность РПЦ апостольской церкви. Так, в XVIII веке, когда церковь, в результате реформ Петра I, оказалась уже и в прямом административном подчинении у государства, великие православные деятели и подвижники Тихон Задонский и Паисий Величковский еще раз напомнили руководству церкви и клиру о том, что наипервейшей задачей церкви является именно духовное воспитание верующих, то есть духовное служение, а не социальное. Земная социально-экономическая и политическая жизнь людей для церкви должна быть на втором месте, а духовная – на первом⁵. И вот что примечательно. В наше время РПЦ при всем огромном ее интересе и внимании к земной жизни людей, о чем говорит рассматриваемый документ «Основы социальной концепции …»,  все же постоянно подчеркивает примат духовного над материальным в иерархии церковных ценностей. Приведу такой пример. В одном из номеров православной молодежной газеты «Покров», издаваемой Екатеринбургской епархией, в разделе «Из жизни святых» приводится маленький рассказ весьма показательный в этом отношении. Речь в нем идет о том, как два монаха идут по пустыне и натыкаются на золотой клад. Монах, идущий впереди, сделал вид, что не увидел золото и прошел мимо. Идущий сзади монах, увидев золото, запомнил его местонахождение и потом, вернувшись, забрал его, отвез в Александрию и употребил на различные социальные нужды верующих: построил странноприимный дом для бедных и тому подобное. Совершив все эти богоугодные дела, он в молитве обратился к Богу и попросил открыть ему, насколько угодно его дело.  Бог ему ответил. И ответ Бога весьма примечателен: «Подвиг твоего брата, который не взял золото, выше твоего и он более угоден Богу, ибо в своей жизни он не знает ничего, кроме монашеского делания»⁶. Конечно, можно сказать, что речь в этом рассказе идет не о всей церкви, а только христианском монашестве. А дело монахов, разумеется, состоит в том, чтобы молиться Богу. Но не нужно при этом  забывать, что богатство в РПЦ, особенно в средневековый период, накапливались по преимуществу именно в монастырях. Монастыри были владельцами огромных земельных угодий, тысяч и десятков тысяч крепостных крестьян и не случайно при монастырях открывались и странноприимные учреждения, и госпитали, и другие подобного рода церковные благотворительные организации. Но в данном рассказе  именно эта сторона деятельности монахов (и монастырей) и отмечается как менее угодное Богу дело, чем молитвенное, духовное служение Ему.

         С учетом всех этих обстоятельств и нужно подойти к «Основам социальной концепции Русской Православной Церкви», чтобы понять, как ей удается сохранить и верность апостольской соборной традиции и в то же время откликнуться на вызов современности в области биоэтики, да и удается ли ей это совместить.

         О том, что церковь и при разработке этого документа сохраняет верность православной традиции, говорит следующий факт. По всем основным проблемам биоэтики церковь подчеркивает свое отрицательное отношение к тем или иным явлениям жизни, если они противоречат каким-либо каноническим правилам, текстам или догматам. «С древнейших времен Церковь рассматривает намеренное прерывание беременности (аборт) как тяжкий грех. Канонические правила приравнивают аборт к убийству»⁷. Так говорится в «Основах социальной концепции …» относительно оценки церковью аборта. « «Суррогатное материнство», то есть вынашивание оплодотворенной яйцеклетки женщиной, которая после родов возвращает ребенка «заказчикам», противоестественно и морально недопустимо даже в тех случаях, когда осуществляется на некоммерческой основе. Эта методика предполагает разрушение глубокой эмоциональной и духовной близости, устанавливающейся между матерью и младенцем уже во время беременности»⁸. «Нравственно недопустимыми с православной точки зрения являются также все разновидности экстракорпорального (внетелесного) оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение «избыточных» эмбрионов. Именно на признании человеческого достоинства даже за эмбрионом основана моральная оценка аборта, осуждаемого Церковью»⁹. Так  с моральных позиций оцениваются церковью отдельные формы медицинской практики, ставшие возможными благодаря развитию науки. Относительно же клонирования в документе говорится весьма определенно и жестко: «Замысел клонирования является несомненным вызовом самой природе человека, заложенному в нем образу Божию, неотъемлемой  частью которого является свобода и уникальность личности»¹⁰. А отношение к эвтаназии у РПЦ выражено следующими словами: « … Церковь… не может признать нравственно приемлемыми распространенные ныне в светском обществе попытки легализации так называемой эвтаназии, то есть намеренного умерщвления безнадёжно больных (в том числе по их желанию)»¹¹. А вот оценка гомосексуализма:    «Относясь с пастырской ответственностью  к людям, имеющим гомосексуальные наклонности, Церковь в то же время решительно противостоит попыткам представить греховную тенденцию как «норму», а тем более как предмет гордости и пример для подражания»¹². Укажу еще также на отношение церкви  к алкоголизму и наркомании, зафиксированное в этом документе: «Основная причина бегства многих наших современников в царство алкогольных или наркотических  иллюзий – это духовная опустошенность, потеря смысла жизни, размытость нравственных ориентиров… Не отрицая необходимости медицинской помощи на острых стадиях наркомании, Церковь уделяет особое внимание профилактике и реабилитации, наиболее эффективным при сознательном вовлечении страждущих в евхаристическую и общинную жизнь»¹³.

         Думается, что приведенных цитат из «Основ социальной концепции…» вполне достаточно, чтобы увидеть, что РПЦ по-прежнему продолжает занимать вполне ортодоксальную позицию в оценке современных проблем биоэтики. Она действительно не отходит от канонических правил церкви Вселенских Соборов. Тем самым она сохраняет за собой моральное право упрекать католическую и протестантскую церкви в чрезмерном отходе от этих правил или даже в их игнорировании.

         Ну а что же в «Основах социальной концепции…» говорит о том, что РПЦ не только фиксирует ряд проблем биоэтики и не только дает им оценку с православных позиций, но и пытается как-то помочь обществу их решить? Что она предлагает обществу в их решении?

         В качестве примера решения подобного рода проблем в названном документе можно взять проблему прерывания беременности, с которой и начинается рассматриваемый раздел «Основ социальной концепции…». Итак, церковь рассматривает прерывание беременности как тяжкий грех и приравнивает аборт к убийству. Об этом уже говорилось выше. И далее после такой оценки аборта в документе приводятся соответствующие места из Священного Писания (из Псалтири, Иова, Иеремии) и из Священного Предания, в частности, из творений Отцов Церкви, в которых утверждается именно такое понимание аборта. Как вывод из такой оценки аборта следует утверждение: «Православная Церковь ни при каких обстоятельствах не может дать благословение на производство аборта»¹⁴. Однако, хотя аборт и приравнен здесь к убийству и совершение его рассматривается как нарушение заповеди «не убий», все же могут быть ситуации, когда приходится выбирать из двух зол, например, из двух убийств, признавая какое-то из этих зол меньшим. Пришлось ведь, в конце концов, ветхозаветному пророку Моисею выбирать из двух зол наименьшее: или ослушаться Бога и спасти жизнь своих соплеменников, которые нарушили договор (завет) между Богом и человеком и отвернулись от живого Бога Яхве – своего покровителя, начав поклоняться золотому тельцу; или проявить послушание Богу, но погубить своих, изменивших Богу, соплеменников. Моисей выбирает второе и в результате три тысячи евреев были убиты¹⁵, причем убиты своими  сородичами, может быть даже своими братьями, отцами или сыновьями. Заповедь «не убий», данная Богом Моисею, была нарушена последним по требованию самого же Бога. Все эти действия Моисея имеют религиозно-исторические объяснения, но здесь их нет необходимости касаться, ибо они не предмет разговора. Предмет разговора – именно подобного рода ситуации как некий факт, ситуации, когда человеку приходится с необходимостью делать такой выбор, при котором он вынужден совершить убийство.

         В документе обращается внимание как раз на подобного рода случаи и дается рекомендация священнослужителям относительно того или иного действия, а также и соответствующая ему оценка. «В случаях, когда существует прямая угроза жизни матери при продолжении беременности, особенно при наличии у нее других детей, в пастырской практике рекомендуется проявлять снисхождение. Женщина, прервавшая беременность в таких обстоятельствах, не отлучается от евхаристического общения с Церковью, но это общение обусловливается исполнением ею личного покаянного молитвенного правила, которое определяется священником, принимающем исповедь» ¹⁶,- говорится в соответствующем разделе документа.

         Дополнительные разъяснения дает по этому вопросу митрополит Смоленский и Калининградский Кирилл: «… совершением аборта женщина отлучает себя от причастия»¹⁷,- пишет он. Поэтому священник должен на определенное время наложить на нее епитимью (наказание). «Подчеркну: не Церковь отлучает, но сама грешница, а Церковь только определяет сроки»¹⁸,- говорит он далее. Таким образом, аборт, как убийство не родившегося еще ребенка, автоматически предполагает  наказание в виде отлучения от причастия на определенный срок, за исключением тех случаев, которые названы в вышеприведенной цитате. Определение сроков епитимьи и снятие ее при искреннем раскаянии грешницы относится к компетенции священника и он перед Богом отвечает за то, насколько точно определил сроки и время снятия епитимьи.

         Наличие сложных ситуаций в решении тех или иных проблем биоэтики приводит к тому, что и в православной церкви возникают различные их оценки и предлагаются разные решения. Так, например, в вопросе отношения РПЦ к наркомании, хотя в «Основах социальной концепции…» и говорится о том, что церковь признает необходимость медицинской помощи на острых стадиях наркомании, и соответствующая цитата из документа уже приводилась выше, однако, в религиозной литературе высказываются и иные суждения. Иеромонах Анатолий (Берестов) на встрече с медработниками г. Сургута говорил о том, что наркомания не медицинская проблема, а духовная или духовно-социальная. «Нет сейчас в мире ни одного медицинского способа лечения наркомании… Многие наркоманы до семи - десяти раз лечатся в разных клиниках и, выходя оттуда, сразу снова начинают колоться»¹⁹, - утверждал он. Поэтому и следует рассматривать наркоманию как проблему духовную или социально-духовную.

         Меры наказания наркоторговцев в церкви тоже предлагаются различные. Например, иеромонах Флавиан (Матвеев) предлагает для них пожизненное заключение. А вот митрофорный протоиерей Владимир Зязев даже такое наказание считает мягким: «Я удивляюсь, что до сих пор не введена смертная казнь для наркоторговцев»²⁰,- заявляет он.

          Следует сказать, что не только РПЦ и ее представители сохраняют приверженность канонам церкви Вселенских Соборов. Представители других православных церквей также проявляют ортодоксальность в вопросах биоэтики. Приведу в качестве примера позицию по данному вопросу о. Стэнли Харакаса, профессора православной теологии из эллинистического колледжа Греческой Православной школы теологии Святого Креста, выраженную им в пятитомной «Энциклопедии биоэтики», подборку текстов из которой опубликовал журнал «Человек». Так, по вопросу об оценке аборта Харакас занимает такую же ортодоксальную позицию, как и представители РПЦ. Ссылаясь на второй канон Святого Василия, он следующим образом оценивает аборт: «… любой аборт – грех, так как является злом»²¹. Далее он подчеркивает: «… плод, каким бы неразвитым и незавершенным он ни был, не может быть уничтожен при нормальных обстоятельствах»²². При этом Харакас дает следующее разъяснение своей позиции по этому вопросу.  Православием, считает он: «… отвергается довод о том, что плод есть лишь часть материнской ткани. Это не ее тело; это тело и жизнь другого человеческого существа, вверенного ее материнским заботам для кормления»²³. Именно потому, что самый неразвитый зародыш есть уже другое человеческое существо, мать или кто бы то ни был другой не вправе настаивать на аборте и, следовательно, на уничтожении плода без достаточных на то оснований. Как можно видеть эта позиция мало чем отличается от позиции РПЦ, выраженной в «Основах социальной концепции…» и рассмотренной выше.                  

            Я не буду подробно рассматривать все проблемы биоэтики, затронутые в данном православном документе. Приведенные здесь некоторые примеры обсуждения биоэтических проблем в православной периодической печати уже достаточны, на мой взгляд, и показывают, что РПЦ, хотя и придерживается вполне последовательной ортодоксальной позиции по этим вопросам, в то же время стремится помочь их решению всеми возможными ей средствами, и при обсуждении этих проблем допускает различные суждения и предложения, даже если они и выходят иногда за рамки рекомендаций «Основ социальной концепции Русской Православной Церкви».

        

                                      Л И Т Е Р А Т У Р А

1.                   «Покров». Православная молодежная газета. №20 (31). Окт. 2001 г. С. 8-9.

2.                   Библия. Матф. 22, 36-40.

3.                   Библия. Матф. 14, 16-21.

4.                   Карташов А.В. Очерки по истории русской церкви. Т. 1. М.: Терра, 1992. С. 413.

5.                   Прот. Георгий Флоровский. Пути русского богословия. Киев: Издатель христианско-благотворительная ассоциация «Путь к истине», 1991. С. 123-127.

6.                   «Покров». Православная молодежная газета. №21 (32). Ноябрь. 2001 г. С. 7.

7.                   Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. XII, 2.

8.                   Там же. XII, 4.

9.                   Там же. XII, 4.

10.                Там же.  XII, 6.

11.                Там же. XII, 8.

12.                Там же. XII, 9.

13.                Там же. XI, 6.

14.                Там же. XII, 2.

15.                Библия. Исх. 32, 28.

16.                Основы социальной концепции… XII, 2.

17. Митрополит Смоленский и Калининградский Кирилл. Дабы жил ты и потомство твое: «Основы социальной концепции Русской Православной Церкви» о личных проблемах человека. \\ Журнал Московской Патриархии. 2002, №6. С. 61.

18.Там же. С. 61.

19.«Покров». Православная молодежная газета. №22 (33). Ноябрь. 2001. С. 7.

20.«Покров». Православная молодежная газета. №!6: (27). Авг. 2001. С. 5.

21.Харакас С. Православие и биоэтика. \\ Человек. 1994. №2. С. 93.

22. Там же. С. 93.

23.Там же. С. 93.

 

                                                              

 

     

 БИОЭТИЧЕСКИЕ  ДИЛЕММЫ   ЭВТАНАЗИИ

 

В.А.Киселёв

 

Бытие человека имеет две взаимосвязанные стороны: рождение жизнь  и умирание. смерть. Наличие пределов собственного бытия обусловливает  смысложизненные  ориентиры человека предопределяет сложные философские, религиозные, этические и правовые проблемы в тех или иных жизненных обстоятельствах.  Жизнь и смерть человека, выступающие в определенном смысле равноправными сторонами бытия человека, не предстают таковыми в свете общечеловеческих прав и свобод. В самом деле, право на жизнь,   закреплено как в международных, так и в национальных правовых документах в качестве неотъемлимого фундаментального  права (например, Всемирная декларация прав человека,1948г., Конституция РФ,ст.20 и др.) Тот факт, что право на смерть не отражено в документах свидетельствует не о том, что смерть в бытии человека менее значима, чем   начало и протекание  жизни. Ведь еще древние мудрецы  истинным показателем  прожитой жизни считали  ее завершение.  Древнегреческий реформатор и философ Солон учил:  «Наблюдай конец жизни!». Человечеству с давних пор известен тот  факт, что  жизнь человека рано или поздно завершается либо естественной смертью  (старость, болезни), либо вследствие  травм, несовместимых с жизнью  (несчастные случаи, войны, ритуальные убийства и самоубийства). Поэтому, закрепленное в международных документах середины ХХ века   право на жизнь  лишь обостряет вопрос о праве человека на собственную достойную смерть. Правовая и этическая нерешенность этого вопроса  вступает в противоречие с повседневной практикой. Основные способы реализации этого права в обыденной жизни – суицид, а в медицинской практике – эвтаназия, хосписы.

Человеческой культуре, в том числе и медицинской, эвтаназия знакома с давних времен. Сам термин «эвтаназия» древнегреческого происхождения и означает «легкую» или «хорошую» смерть.  Очевидно эвтаназия не только как слово, но и как явление уже известно человечеству давно. В научный оборот это понятие, по-видимому, ввел английский философ Ф.Бэкон (1561-1626).  Рассуждая о долге и чувстве гуманности врачей, остающихся у постели безнадежного больного, Ф.Бэкон считает, что врачи должны приложить все старания, чтобы «облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание». Эту  процедуру он назвал «внешней эвтанасией». Подготовка души безнадежного больного – это уже «внутренняя эвтанасия» (4; .269). Эпизодически об эвтаназии  писали в ХУ111 и Х1Х  веках.

В действительности эвтаназия становится одной из острых биоэтических проблем во второй половине ХХ века. Этому способствовали следующие причины.

1. Медицинские технологии, получившие   широкое применение во второй половине ХХ века: аппараты искусственного дыхания, кровообращения, питания; гемодиализ, принятие  медициной критерия «смерть мозга», успехи реаниматологии и др. Расширяя пограничную зону между жизнью и смертью человека, делая процесс умирания управляемым и сколь  угодно длительным, новейшие технологии остро поставили вопрос о медицинской, правовой  этической, экономической  целесообразности  подержания жизни безнадежных пациентов.

2. Современная отечественная и зарубежная медицина выявила категории пациентов, от которых  (или от их законных представителей) может поступить (и поступает) просьба о проведении эвтаназии, то есть об ускорении смерти.

В медицинской литературе  перечисляются следующие категории  таких пациентов6

- больные с безнадежно поврежденным мозгом, если в остальном их организм функционирует нормально (следует ли проводить реанимационные мероприятия?);

- больные в состоянии комы, неспособные существовать без искусственного поддержания жизни при помощи специальной аппаратуры;

- новорожденные с врожденными аномалиями (если родители отказываются от ребенка);

- неизлечимо больные люди, постоянно испытывающие физические страдания (например, онкологические больные с  генерализованными  метастазами);

- хронические больные с необратимыми возрастными изменениями (если они высказывают желание подвергнуться эвтаназии);

- больные, по каким-либо причинам сознательно отказывающиеся от лечения в ситуации, когда отказ от лечения должен неизбежно привести к смерти.

3. Значительные материальные затраты на поддержание жизни больных вышеперечисленных категорий.

4. Возрастание роли духовных факторов в жизни современного человека.(13; .111-112)

 

В ХХ веке наряду  с тем, что формируются объективные предпосылки решения проблемы эвтаназии,  имеет место реализация идеи эвтаназии  причем на разных уровнях. Государственная политика: в фашистской Германии врачи по распоряжению рейхминистра внутренних дел за год уничтожили 275 тысяч пациентов (душевнобольные, калеки, новорожденные с уродствами).  Общественные организации, ставящие своей задачей пропаганду эвтаназии. Такие организации возникали в разных странах: Общество добровольной эвтаназии (Лондон,1935), Общество за право умереть (США,1938), а также в Австралии (1974), Дании, Японии (1976) и других странах. В 80-е годы создается Всемирная Федерация обществ за право умереть достойно.  Они проводили конференции, издавали соответствующую литературу, убеждая людей в том, что взрослому человеку, тяжко страдающему от смертельной болезни, должно быть дано право на милосердную безболезненную смерть. Эти общества инициировали принятие законодательств, разрешающих эвтаназию 

На сегодняшний день в большинстве  стран эвтаназия запрещена ( Германия, Греция, Италия, Норвегии, Швейцарии, Швеция, Франция). В США в конце 70-х годов ХХ века в одиннадцати штатах был принят  «Закон о естественной смерти» по существу оправдывающий пассивную эвтаназию. Активная эвтаназия узаконена пока лишь в одной стране – Нидерланды (2000). Временно действовали законы допускающие ассистированное самоубийство в Северных территориях Австралии (1996-1997гг) и штат Орегон  (США.1994-1997гг). В некоторых случаях отдельные административные единицы принимают законы, допускающие  тот или иной вид эвтаназии. Например, город  Нагои  (Япония)  (11; .92).  Деятельность отдельных людей: широко известный  американский патологоанатом  Дж. Кеворкян за восемь  лет применил эвтаназию 130 пациентам. Он разработал специальный прибор, с помощью которого  пациент, нажимая нужную кнопку, вводил в свой организм соответствующие препараты и умирал. Врач здесь выступал  в роли ассистента при самоубийстве пациента. Суд трижды судил Дж.Кеворкяна, четвертый суд не состоялся, а  пятый суд приговорил доктора к  25 годам заключения.

Как медицинская технология эвтаназия не представляет серьезной проблемы: лекарственные средства, способные помочь безболезненно умереть пациенту существуют. Более того, в современной зарубежной медицинской литературе классифицированы следующие виды эвтаназии: - собственно эвтаназия: случаи активного участия врача в смерти пациента с информированного согласия последнего или его законных представителей; - ассистируемый  врачом  суицид: врач приготавливает смертельное средство (или выписывает рецепт на него), а больной сам принимает этот препарат; - согласованный с пациентом отказ от назначений, позволяющих продлить жизнь больного или же увеличение доз препарата, облегчающего страдания, но сокращающего срок жизнь пациента,

Законодательства большинства развитых стран не отвергают права человека на собственную смерть и не предусматривают наказания за самоубийство (11; 91). Проблема возникает тогда, когда эвтаназия рассматривается  возможной функцией медицинского работника (чаще всего говорят о врачах). Именно здесь возникают острые  правовые, этические, религиозные, психологические дилеммы.

        Этические дилеммы  эвтаназии..

     Современные  медицинские клятвы, кодексы, декларации, обещания уходят  своими корнями  в положения  Клятвы Гиппократа. Если с некоторыми медицинскими принципами в этом отношении не возникает  вопросов, то относительно эвтаназии здесь не все ясно. Действительно, в клятве Гиппократа сам термин эвтаназия отсутствует (во всяком случае ее текст в переводе с древнегреческого  не содержит этого слова). Тем не менее, отношение к действиям врача, которые предполагают прекращение жизни больного, четко высказано: « я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути к для подобного замысла». Из текста  становится  понятным, что врач  имеет  «смертельное средство», но никому из просящих  ( а это могут быть и пациент, и его родственники, и другие врачи) он не вручит его. То есть, первый письменный  этический Кодекс врача не допускает участия врача в убийстве или самоубийстве пациента. Сформулированное требование Клятвы на многие века предопределило этическую позицию врача в его профессиональной деятельности по безусловному сохранению жизни пациента. В тоже время нельзя не отметить тот факт, что в Древней Индии и Древней Греции существовало правило, согласно которому не рекомендовалось лечить безнадежных пациентов. Так в Древней Индии рекомендовалось отказываться  от лечения неизлечимых больных так же как  и от пациента, не выздоровевшего в течение года (2; 368).  В тексте корпуса клятвы Гиппократа встречается  схожее правило, в соответствии с которым не рекомендовалось пользовать безнадежных больных, дабы  больные и их родственники не потеряли  доверия к врачу.   По существу, это правило ориентирует врача на отказ  в медицинской помощи, что означает пассивную эвтаназию. В отечественной литературе  высказано мнение о том, что Гиппократ якобы не возражал против пассивной эвтаназии. Так, А.П.Зильбер, ссылаясь на труды врача Павла из Эгины, предполагает, что «отец медицины»  не  поддерживал активных мер, продляющих жизнь больного, но вызывающих дискомфорт умирающего ( 8; 327). В определенной степени с этим можно согласиться, принимая во внимание вышеназванные правила древних Индии и Греции.

 И тем не менее, принцип неприкосновенности жизни человека составляет преемственную связь национальных и международных этических документов. В отечественных этических медицинских документах  прямо или косвенно выражен  запрет  эвтаназии. Так, «Факультетское обещание русских врачей Х1Х-ХХ веков»  буквально повторяет слова  клятвы Гиппократа «…не заниматься приготовлением  и продажею тайных средств». В соответствии  с «Присягой врача СССР» (1971) выпускники медицинских вузов клялись « все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека».  Принятый ассоциацией российских врачей «Этический кодекс российского врача» (1994)  отвергает эвтаназию в любой ее форме (статья 14).  Более того, в тексте «Клятвы российского врача», также принятой врачебной ассоциацией в 1994 году, есть слова, в которых разделяются этические  принципы международных документов, «исключая, не признаваемое Ассоциацией врачей России, положения о допустимости пассивной эвтаназии». Таким образом, отечественные медицинские этические документы считают эвтаназию недопустимой и противоречащей гуманной сущности медицины.

Международные медицинские ассоциации (ВОЗ, ВМА), созданные в сороковые годы ХХ века как ответ на антигуманную медицинскую практику нацистских врачей, закрепили первоначально в своих документах требование о безусловной защите человеческой жизни. Так, Женевская  декларация (1948) требует от   медицинских работников « поддерживать высшее движение к человеческой жизни с момента  зачатия». Международный кодекс медицинской этики (1949)  напоминает о том, что  « врач должен всегда помнить об обязанности сохранять человеческую жизнь». Это требование сохраняется во многих документах вплоть до 80-х годов.

Однако, революционные изменения в медицинской практике и науке  второй половины ХХ века инее в последнюю очередь под воздействием мощных социальных движений в защиту прав разных социальных и демографических групп,  обусловили принятие таких этических документов, в которых пересматриваются   некоторые незыблемые положения, в частности об эвтаназии.

Лиссабонская  «Декларация  о правах больного» (1981) признает в исключительных случаях в соответствии с волеизъявлением больного, его права на достойную смерть в  виде отказа от лечения. Документы, принимаемые ВМА по эвтаназии в последующие годы обнаруживают внутреннее противоречие. С одной стороны, довлеет традиция требования  поддержания жизни до естественного конца, с другой – невозможность не уважать права безнадежного страдающего пациента на достойную смерть.  Декларация об эвтаназии (1987) считает эвтаназию, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, неэтичной, но в тоже время требует от врача «уважительного отношения к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания». Внутреннее морально-этическое противоречие сохраняется в тексте  «Заявления о пособничестве врачей при самоубийствах»(1992). Приведем ту его часть, в которой оно выражено наиболее полно: »Подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности….Вместе с тем, право пациента отказаться от медицинской помощи является одним из основных и действия врача, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны» (14; 140.)., В этом Заявлении ВМА противоречие возникает вследствие признания права пациента на отказ от медицинского вмешательства. Противоречие исчезает, если мы признаем пассивную  эвтаназию медицинской услугой. Тем самым,  понятие «эвтаназия»     будет сведено только к одному ее виду, а именно активная эвтаназия: «когда есть намерение  положить конец  жизни данного лица или ускорить его смерть» (Ж.Судо).

Оценивая  современную  медицинскую этику по вопросу об эвтаназии необходимо отметить следующее. Во-первых, содержание этических документов помимо обязательного «должного» (принципы, нормы), включают и «сущее», то есть признание реальных противоречий медицинской практики (например, право пациента на достойную смерть). Во-вторых, современная медицинская этика пришла к признанию такого положения и таких ситуаций, когда страдание и боль пациента поглощают все бытие человека, что ведет нередко к утрате пациентом  смысла жизни и составляет предпосылку просьбы о проведении эвтаназии.. В-третьих, в дискуссиях по эвтаназии и праву пациента на достойную смерть уточняется смысл понятия «эвтаназия». Некоторые авторы связывают эвтаназию только с ее одним видом – активной. Например, доктор медицины Жак Судо считает, что  «эвтаназия присутствует в том случае, когда употребляется препарат, вызывающий смерть, а также если больного лишают всего того, что ему необходимо для жизни (еда)или всего того. Что для него благотворно(реанимация способная дать шанс на продолжение жизни в нормальных условиях).  По мнению Ж.Судо эвтаназия отсутствует в действиях врача там: -где прекращается лечение, продолжающее жизнь пациента в нечеловеческих условиях; - где прекращается реанимация когда состояние церебральной смерти является необратимым  и, кроме того, приносит невыносимые страдания семье и несоразмерные расходы государству;  -  в случае нереанимации плохо сформированного новорожденного ребенка или в тяжелом патологическом случае, если он естественным образом ведет к смерти; - где дают спокойно умереть больному смертельной болезнью, которая приводит к смертельному исходу в короткий срок.(материалы Интернета) В отечественной медицинской литературе мы тоже встречаемся с попытками уточнения смыслового поля понятия «эвтаназия». Так, некоторые авторы считают, что «смерть от действия лекарств наступает от отравления, то есть. является насильственной, а смерть  при отказе от медицинского вмешательства – вследствие заболевания, то есть ненасильственной» (1; 118-119). Поэтому они предлагают использовать понятие «ненасильственная эвтаназия».  То есть, «ненасильственная эвтаназия» - тоже самое, что «естественная смерть».  Тем самым, другие виды (пассивная, ассистированное самоубийство) выступают уже как бы и не эвтаназией, а видом медицинской услуги.

Нельзя  исключить того, что и в отечественные  этические документы будут внесены изменения по этому сложному вопросу. Модель нормы уже задана  международными этическими документами, принятыми  ВМА в 90-е годы. Запреты, сами по себе, никогда не решают окончательно реальных проблем. Последние нуждаются в гласном всестороннем обсуждении, пока общество не придет к этическому и правовому консенсусу, который со временем может стать требованием закона  (1; 117 ).

 

     Этические дилеммы эвтаназии как медицинской манипуляции.

     Возможное применение эвтаназии  («возможное» потому, что отечественное законодательство запрещает ее применение) как и любое действие специалиста  предполагает ситуацию морального выбора. Некоторые авторы справедливо подчеркивают, что «эвтаназия, как этическая проблема состоит не в том, каким наиболее благоприятным для безнадежного больного способом умертвить его, а в принятии решения о проведении эвтаназии» (6; 425).

     Этическая рефлексия врача в процессе принятия решения о  проведении эвтаназии обращается к морально-нравственному пространству  как внутреннего, так и внешнего мира

( этические принципы, нормы). Очевидно, что из многообразия морально-этических учений непосредственной детерминантой выступают принципы и нормы  профессиональной этики.  В любом случае врачу приходится делать выбор между добром и злом, злом малым и злом большим, сущим и должным.

     Добро или зло.  В этике «добро» означает высшее благо, нравственно-положительное. «Зло» - нравственно-отрицательное, предосудительное.  Коррелируется  ли выбор эвтаназии с выбором между добром и злом? В  медицинской этике жизнь пациента, даже сопровождаемая  постоянными страданиями, понимается  как высшая ценность. Поэтому, проведение эвтаназии как способа избавления от страданий, врач выбирает зло. Во-первых, потому, что уничтожается высшая ценность-жизнь; во-вторых, лишь 3-5% людей умирают так, что остальные уходящие из жизни могли бы им позавидовать (8;  19-20);  в-третьих, решение о проведении эвтаназии (по просьбе больного или просьбе законных представителей) остается логически противоречивым: ведь эвтаназия устраняет не само страдание, как предикат пациента, а носитель этого предиката, то есть живого человека. Хосписы или паллиативное лечение, например. снимает это противоречие   

     Зло малое или зло большое. Принятие положительного решения о проведении эвтаназии, по сути, означает, что смерть от эвтаназии признается меньшим злом, чем жизнь со страданием и неизбежной смертью. Но тогда возникает новое противоречие : жизнь перестает считаться высшей ценностью и подпадает под категорию большего зла.  В результате и эта дилемма не дает моральных оснований для проведения эвтаназии.

     Должное или сущее. Традиция, идущая от И. Канта, рассматривает морально-нравственное пространство как взаимосвязанные сферы  «должного» и «сущего». Должное выражает императив, требование и фиксируются в принципах, нормах. Сущее – это реально практикуемые установки, привычное формы поведения. В медицинской практике - это  неосуждаемые в силу их привычности и обыкновенности формы отношений между персоналом и пациентами , между сотрудниками ЛПУ.  На уровне должного выступают этические документы.  «Этический кодекс российского врача» (ст.14)  содержит требование о недопустимости эвтаназии «как акта преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких, в том числе в форме  пассивной эвтаназии»,Текст «Клятвы российского врача» (1994) содержит положение, согласно которому будущий врач обязуется руководствоваться в своих действиях  нормами  Кодекса и Клятвы, а также международными нормами  профессиональной этики, При этом добавляется: « исключая непризнаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии».  Таким образом, этическое  «должно» не дает основания для содействия больному в его добровольном уходе из жизни.

     Не дает этического основания для проведения эвтаназии и  «сущее». Когда говорят об эвтаназии, то обычно подчеркивают, что она проводится из чувства сострадания к безнадежному страдающему пациенту. Но может ли такое чувство выступить основанием  морального правила? Думается что нет. Ведь моральная рефлексия исходит из всеобщего основания, а чувство сострадания имеет дело с единичным, индивидуальным опытом. Чувства не могут быть основанием моральных максим, ведь к тому же спектр их разнообразен имеют место и негативные чувства:  равнодушие, неприязнь, зависть, месть и др.  В медицинской этике есть рациональный  эквивалент чувству сострадания, это – принцип гуманизма Но в семантике этого принципа доминирующим требованием выступает требование 6 «жизнь есть высшая ценность», «поддерживай жизнь». Здесь мы снова попадаем в замкнутый круг добра и зла. Возможно замкнутый круг не случаен, а свидетельствует о том. что этическая мотивация проведения эвтаназии  сталкивается с глубокими противоречиями.

     Правовые дилеммы эвтаназии.  В отличии от этики нормы закона имеют  внешне-принудительный характер и предусматривают  юридическую ответственность лиц за нарушение этих норм.   Отношение к смертельно больному, то есть безнадежному пациенту, всегда было иное. нежели к   обычному больному. Вот это «иное» находило и находит отражение в национальных законодательствах. Так, например, древнееврейское право не применяло  смертную казнь к убийце, хотя и осуждало его, если убит был неизлечимый и агонизирующий больной. В ХХ веке  законодательства некоторых стран предусматривало смягчающее наказание за убийство  безнадежного больного по его просьбе (Россия,1903; Швейцария ,1938 и др.) .   В некоторых странах отсутствовало смягчение наказания за подобное убийство (Австрия, Англия, Франция и др. ).В китайских законах эвтаназия вообще не упоминается, также нет специальных законов по эвтаназии в современной Индии. Законодательно запрещена эвтаназия в Великобритании, Германии, Греции, Италии, Ирландии, Норвегии, Швейцарии, Швеции Франции, на Кубе.  В Испании с 1995 года эвтаназия не преследуется  в уголовном праве при наличии просьбы безнадежного и страдающего больного.  Согласно уголовному кодексу современной Японии содействие суициду и эвтаназия считаются противозаконными. Однако, начиная с  дела  Яманучи (1960) суды допускают эвтаназию, если выполнены все шесть условий ее проведения  (- согласно данным современной медицины пациент страдает от неизлечимой болезни и наступление смерти неизбежно в ближайшее время; - муки пациента настолько сильны, что наблюдать за  его(ее) страданиями практически невыносимо; - целью прекращения жизни пациента является  облегчение его страданий; - если пациент находится  в сознании, он  должен  четко сформулировать  свое желание умереть с чьей-либо помощью; - прекращение жизни пациента должно быть осуществлено врачом (только при особых обстоятельствах эвтаназия может быть совершена непрофессионалом); - способ  прекращения жизни должен быть этически приемлимым  (например, использование медицинских препаратов, а не пестицидов)  (11; 92). Единственная пока страна, в которой  законодательно утверждена активная эвтаназия – Нидерланды (2000). В этой стране давно действует «Общество сторонников эвтаназии», насчитывающее свыше тысячи членов. За 1999 год было проведено более 2000 эвтаназий. Парламент  принял закон об  эвтаназии большинством голосов: 90% - «за»  и лишь 8% - «против». Среди последних  - правозащитники, представители Христианского Союза и Голландской римско-католической церкви. Легализация эвтаназии не снимает всех этических и юридических проблем, да и дискуссии в этих странах продолжаются. 

     По признанию отечественных авторов во всех цивилизованных странах эвтаназия применяется независимо от того, разрешена она законом или нет. По данным Американской медицинской ассоциации в больницах США ежедневно умирает 6 тысяч человек, большая половина которых уходит из жизни добровольно с помощью медицинского персонала. В литературе  отмечается, что 40% всех смертей больных людей наступает в результате принятия медиками решений о прекращении жизни, либо путем отказа от лечения, либо с помощью лекарств, ускоряющих ее наступление (1;  116).

   Для прояснения проблемы эвтаназии более интересны те страны, в которых она запрещена законом. К ним, в частности, относится и Россия. Отечественная медицина, как и медицина зарубежная, столкнулась с проблемой эвтаназии в начале ХХ века. В уголовном кодексе  РСФСР 1922 года примечанием к статье за убийство допускалось помилование, если убийство было совершено  из сострадания по просьбе пациента. Впоследствии это примечание было изъято. Но проблема оставалась. Правовой механизм ее решения был предложен юристом А.Ф. Кони.  Известный адвокат считал эвтаназию допустимой медицинской процедурой в исключительных обстоятельствах. По мнению А.Ф.Кони, проведение эвтаназии возможно  с обязательным выполнением следующих условий: -сознательная и устойчивая просьба больного;  -невозможность облегчить страдания имеющимися средствами; -невозможность спасти жизнь больного, установленная коллегиально; -предварительное уведомление прокуратуры. В то время широкого обсуждения эта проблема не получила. Тем самым, эвтаназия осталась под этическим и юридическим запретом.

   Спустя семь десятилетий отечественная медицина столкнулась с реальными противоречиями, вынуждающими решать проблему эвтаназии. С одной стороны, правовые и этические нормы не допускают эвтаназии. Так статья  45-я  « Основ  законодательства РФ об охране здоровья  граждан « (1993)  запрещает эвтаназию, то есть « удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе

прекращением  искусственных мер по поддержанию жизни».  И хотя в Уголовном кодексе РФ нет специальной статьи, предусматривающей ответственность за проведение эвтаназии, все же применение эвтаназии подпадает под статью 105 (пункты «б» и «м»), которой  предусмотрена  уголовная ответственность за убийство лица в связи с осуществлением служебной деятельности или в целях использования органов (тканей) потерпевшего.

    Правовое и этическое запрещение эвтаназии  реализует принципы «не вреди», «делай добро», предотвращая тем самым возможное злоупотребление по отношению к безнадежным и страдающим больным  и обеспечивая  защиту человеческой жизни как высшую ценность.. Тем не менее, проблема эвтаназии остается.  Почему?  Потому что остаются нерешенными противоречия  как в самом законодательств, так и  между медицинской практикой и  законом.

     Во-первых, в отечественной медицине сохраняются те причины, которые мы перечислили выше.

     Во-вторых, имеет место противоречие в самом законодательстве: статья 45-я  «Основ…» запрещающая эвтаназию, вступает в противоречие со статьей 33-й, в соответствии  с  которой  пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства. Отказ от медицинского вмешательства, в некоторых случаях, может означать проведение пассивной эвтаназии. Считается, что примерно 70% смертей в отделениях интенсивной терапии  происходит в связи с отказом от лечения  (1; 117 ).

     В-третьих, возникает противоречие между отечественным законодательством и рекомендациями Всемирной медицинской ассоциации. Известно, что Декларации  (1981,1987, 1992 годов)  требуют от врача уважения к праву пациента на достойную смерть, то есть, косвенно  допускают пассивную эвтаназию.

     В-четвертых, возникает противоречие между законодательством и собственно медицинской практикой. По признанию известных отечественных клиницистов, эвтаназия  в России в некоторых случаях проводится (Акопов В.А., Маслов Е.Н.,2002; Долецкий  С. 1992; Зильбер А.П, 1998.).

     Указанные противоречия свидетельствуют о том. что эвтаназия как проблема теоретическая и практическая существует  и настоятельно требует всестороннего обсуждения. Ведь признание того факта, что  эвтаназия  применяется, а существующее законодательство ее  запрещает, означает одно: существуют врачи-убийцы. Да, получено согласие безнадежного страдающего пациента или родственников  (законных представителей),  но все равно подобные действия медицинских работников квалифицируются  УК РФ (ст.105) как убийство. Думается, что осознание этого факта  является одной из причин развернувшейся дискуссии по эвтаназии на страницах  журнала «Врач» в конце   90-х годов. В медицинском сообществе позицию противников эвтаназии четко выразил детский онколог проф. Л.Дурнов: «бороться за жизнь надо до конца»,а эвтаназия должна быть  запрещена» (7, 44,45.) Оппонирующая сторона осторожно высказывается относительно разумных пределов поддержания жизни безнадежных больных. Профессор   В.В.Власов  считает, что  « врач обязан делать только то, что увеличивает здоровье, приносит пользу,  облегчает страдания». Если же эта цель уже не достижима, то необходимо переходить к «рациональному ограничению лечения» (5; 41.). О необходимости разрешения противоречия между медицинской практикой и законодательством настаивает профессор ММА  И.Косарев:  «Мое убеждение: медики призваны  бороться со смертью, но не продлевать  агональное  состояние безнадежно  больных людей. С другой стороны, это расходится с устоявшимися канонами Клятвы Гиппократа и требует выработки новых рекомендаций» (9; 9).

Некоторые авторы убеждены в том. что « могут быть ситуации, при которых применение пассивной эвтаназии является справедливым по отношению к больному». И тогда такие действия медперсонала авторы  оценивают как «гуманное отношение к умирающему больному». (1;  119)

     Об увеличении числа сторонников эвтаназии  свидетельствуют социологические опросы отечественных врачей. Опрос московских  (1991-1992) и тверских врачей (1997)   выявили  не только противоположные  взгляды на эвтаназию, но и, во-первых, уменьшение числа  респондентов, не ведающих или не желающих высказываться  относительно эвтаназии, и,  во-вторых,   увеличение сторонников эвтаназии. Так, если в первом опросе  почти половина респондентов оставила вопросы без ответов и за эвтаназию высказалось свыше 35% (2; 48-51), то втором опросе все респонденты высказали свое мнение,  а «за» эвтаназию в исключительных случаях высказались  41,5 % опрошенных ( 10; 95-98).

     В своей полемике сторонники и противники  эвтаназии используют разнообразные аргументы – этические, медицинские, утилитарные (экономические),религиозные. Все они имеют законное право быть услышанными. Однако, перед сторонниками эвтаназии  возникает непростая задача – предложить  правовой механизм проведения эвтаназии, который бы исключал возможность злоупотреблений и защитил бы медицинский персонал в случае   правового  конфликта. Такие  условия проведения эвтаназии уже предлагались  (Кони А.Ф., Акопов В.А., Долецкий С., Зильбер А.П.). В специальной литературе появляются предложения о необходимости принятия федерального закона об эвтаназии, который бы юридически закрепил правомерность эвтаназии и регламентировал порядок и условия ее применения или   внесения  дополнения в УК  РФ. Так, в журнале «Российская юстиция» С.Тисаковым  предложено дополнение к статье 108 УК РФ в следующей формулировке  «Убийство из сострадания  к потерпевшему или по его настоянию. Умышленное лишение жизни человека из сострадания к нему или по его настоянию с нарушением установленных законом условий и порядка правомерной эвтаназии – наказывается…» ( 12;  42).

     Сложилась крайне противоречивая ситуация:  отечественное законодательство запрещает эвтаназию, с одной стороны, а  медицинская практика нуждается  в переосмыслении этого запрета, так как  медицинский персонал объективно вовлекается в сложные этические, психологические коллизии. Не лишним  аргументом  в этих размышлениях о судьбе эвтаназии  в отечественной культуре будет  констатация  существования общекультурных причин возрастания интереса к этой проблеме.

      Глубокое исследование и широкое обсуждение проблемы права на достойную смерть  (эвтаназия, хоспис) не только приблизит ее приемлимое  решение, но и очертит уровень биоэтической культуры, на котором находится как медицинское сообщество, так и население в целом..    Подобное обсуждение явится мощным стимулом уточнения и разработки правовых норм, касающихся  права на жизнь, права распоряжаться своей жизнью, к выявлению тех моральных  норм, принципов, которые слабо исследованы  современной этикой,  но выступают   духовной предпосылкой   реальных оценок и поведения людей. 

         

                                                Литература                                                                                                     

 

1. Акопов В.А., Маслов Е.Н.  Право в медицине. М.,2002.

2. БМЭ. Т. 28. М.,1986.

3. Быкова С., Юдин Б.Г., Ясная Л. Что думают об эвтаназии врачи? // Врач. 1994. №4, с. 48- .                                                                                                                                                    -51.

4. Бэкон Фр.  Соч.: В 2-х томах. Т. 1. М.,1971.

 

 5. Власов В. О привлекательности  смерти и эвтаназии //Врач. 1999. №2;  №3, с 41-42..

6. Гусейнов А.А., Апресян Р.Г.  Этика.  М.,1998.

7. Дурнов Л. Эвтаназия – легкая смерть //Врач. 1998. №7, с.43-45.

8. Зильбер А.П.  Трактат об эйтаназии. –Петрозаволск,1998.

9. Косарев И.  Где она – эта золотая середина?  // Медицинский    вестник. 2000. №2

10.Лаврикова  И.Н.  Тверские врачи: отношение к эвтаназии  //Социологические

                                                                                   исследования. 1999. №5, с. 95-98.

11.Леенаарс А.,  Кокорина Н.П., Лопатин А.А.  Некоторые этические и юридические

     аспекты суицодологии   // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. Т.12. Выпуск 1,

                                                                                                                                      с.90-96.

12.Тасаков  С. Запрет эвтаназии унижает человеческое достоинство // Российская юстиция.

                                                                                                                          2003. № 2, с. 40-42.

13.Царегородцев Г.И., Кармазина Е.В. Проблема эвтаназии в зарубежной медицинской

                                                                   этике //Вопросы философии. 1984. №12, с. 111-122.

14.Яровинский М.Я.  Лекции по курсу «Медицинская этика» (Биоэтика).  Второй выпуск.

                                                                                                                                        М.,2000.                                   

 

  

    

   

 

 

 

     Биоэтические основания феноменологии болезни

                                                                                      Рогачева Т.В.

     Современное состояние медицины постоянно генерирует новые аспекты этики. На наших глазах происходит смена парадигм, заключающаяся в пересмотре отношения к личности. Если традиционно считалось, что число человеческих персон, входящих в "Я" для каждого "нормального" человека должно равняться единице, то сейчас все чаще слышатся утверждения о расчлененности, фрагментарности сознания, о существовании многочисленных последовательно сменяющих друг друга "Я". Поэтому так актуально сейчас прояснение этических представлений о человеке, в том числе и болеющем. Один из великих гуманистов ХХ в. А.Швейцер отмечал: "Среди сил, формирующих действительность, нравственность является первой. Она - решающее знание, которое мы должны отвоевать у мышления…Поэтому каждый, кто уверен в том, что ему есть что сказать относительно этического самосознания общества и индивидов, имеет право говорить теперь, хотя время выдвигает на первый план политические и экономические проблемы. Неактуальное на первый взгляд является жгуче актуальным… Ибо любое размышление над проблемами этики имеет своим следствием рост этического сознания"[14,с.103]. 

     В настоящий момент существует как минимум две точки зрения на предмет биоэтики. Первую можно обозначить как традиционную, базирующуюся на натурфилософских основаниях сократиков и стоиков. Основная посылка данного подхода - соображения всеобщей полезности этики как "моральных сторон взаимодействия между медиком и пациентом"[5,с.7], упорядочивающих " наше общение и взаимодействие… Наличие разделяемых людьми норм, подобно наличию общего языка, обеспечивает взаимопонимание, позволяет заранее знать, чего ожидать от другого, т.е. от партнера по общению или взаимодействию, в той или иной ситуации" [5,с.27].

     Второй подход, имеющий своим основанием работы П.Абеляра, И.Канта, А.Ф.Лосева и др, рассматривает данную науку как  форму духовно-практической защиты жизни, главной функцией которой выступает с одной стороны, регуляция человеческих отношений со сверхзадачей сохранения жизни, с другой - осознанность в распоряжении собственной судьбой. Так, Н.Тинберген пишет, что "научное понимание нашего поведения, ведущее к его контролю, - возможно, наиболее необходимая задача, стоящая перед человечеством сегодня. В нашем поведении имеются такие силы, которые начинают создавать опасность для выживания вида" [20, с.96].

     Как в первом, так и во втором случае речь идет о предельных границах существования человека - о Жизни и Смерти. Вопрос о внутреннем содержании того, что происходит в этих границах, ограничивается проблемами генетики, реанимации, трансплантации и акушерско-гинекологической практики и пр., то есть описательным уровнем. Однако еще в 1912 г. А.Ф.Лосев указывал, что "у нас остается  еще один большой раздел этики, именно ее психологическая часть… В психологии нравственности нам предстоит решать вопросы именно о воспринимаемых в повседневном опыте явлениях, о том, например, как при стечении известных психологических условий может совершаться тот или другой поступок" [8, с.91]. И здесь можно провести границу между этикой и психологией. Так, психология ориентирована на исследование тех механизмов, по которым совершается поступок: что при этом человек думает, чувствует, ощущает и пр. Тем самым психолог имеет возможность предугадывать и детерминировать действия человека. Этика исходит из противоположной посылки - свободы воли, предполагающей ответственность самого человека за свой поступок. Поступок в этом смысле не детерминирован, возникает как свободный акт воли. То есть "психология показывает, как происходит этическое поведение: какие механизмы приводят к ощущению трудности поступка, что в человеке сопротивляется ему, какие механизмы приводят к отказу от поступка. А этика по сути своей антипсихологична. Как ее не волнует. Ее интересует содержание поступка, а не психологический фон"[15,с.16].

     Поступок есть ни что иное, как акт "действительного причащения, ... участно-действенного переживания конкретной единственности мира" [1,с.159]. Только изнутри такого акта как ответственного поступка человека, может обнаружиться выход в единство бытия и может быть понята функция каждого из участников этого акта.  

     Бахтин констатирует, что два мира, мир культуры и мир человека, находятся в оппозиции друг против друга, и представляют собой "абсолютно не сообщающиеся и не проницаемые друг для друга: мир культуры и мир жизни, единственный мир, в котором мы творим, познаем, созерцаем, жили и умираем; мир, в котором объективируется акт нашей деятельности, и мир, в котором этот акт единожды действительно протекает, свершается" [1,с.157]. Именно из-за непроницаемости двух миров человеческая деятельность становится двуликим Янусом и "глядит в разные стороны: в объективное единство культурной области и в неповторимую единственность переживаемой жизни"[1, с.158], тем самым теряя смысл своего существования. Поэтому любой акт человеческой деятельности должен обрести единый план, чтобы "рефлектировать себя в обе стороны: в своем смысле и в своем бытии, обрести единство двусторонней ответственности и за свое содержание (специальная ответственность) и за свое бытие (нравственная)" [1, с.157].

     Если человек понимает свое место и роль в любом участном акте деятельности, то есть он совершает  ответственный поступок, то он понимает смысл данной деятельности. "Понять предмет - значит понять мое долженствование по отношению к нему ( мою должную установку), понять его в его отношении ко мне в единственном бытии-событии, что предполагает не отвлечение от себя, а мою ответственную участность. Только изнутри моей участности может быть понято бытие, как событие" [1,с.160], только так приобретается подлинный смысл. Так должно быть в идеале.

     Указывая на реально существующий раскол мира культуры и мира человеческого бытия, Бахтин с сожалением констатирует, что современный человек чувствует себя уверенно и ясно только в тех сферах своего существования, где "его принципиально нет в автономном мире культурной области. … Но неуверенно, скудно и неясно, где он имеет с собою дело, где он центр исхождения поступка, в действительной единственной жизни" [1, с.160]. То есть наша уверенность тем больше, чем отчужденнее от нас смысл, ибо нас нет на этом пути, а наши собственные смыслы и контексты сами блуждают в каком-то безвоздушном пространстве и ни в чем не укоренены. Причиной такого положения дел Бахтин называет рассмотрение поступка "снаружи", как факта, созерцаемого со стороны его теоретичности. Изнутри же поступок "видит единственный конкретный контекст, куда относит и свой смысл и свой факт, где он пытается ответственно осуществить единственную правду и факта и смысла в их единстве" [1, с.163]. Поэтому ответственный поступок - есть осуществление решения, которое непоправимо и невозвратно в смысле последнего итога, всестороннего окончательного вывода. В таком поступке "выход из только возможности в единственность раз и навсегда" [1, с.164].

     Далее Бахтин пишет о том, что "сплошь готовый" предмет не может действительно осознаваться, переживаться, ведь переживая что-то, например, болезнь, человек тем самым что-то выполняет по отношению к этому предмету, вступает в определенные отношения с этим предметом. Такое переживание делает предмет меняющимся моментом свершающегося события, придавая ему эмоционально-волевой тон. Именно этот тон "обтекает все смысловое содержание мысли в поступке и относит его к единственному бытию-событию" [1, с.166], делая человека в событии нравственно значимым и ответственно активным. Только в  этом случае "Я действительно есмь" [1, с.167], занимая в единственном бытии единственное, неповторимое, незаместимое и непроницаемое для другого место. "В данной единственной точке, в которой я теперь нахожусь, никто другой в единственном времени и единственном пространстве единственного бытия не находится. То, что мною может быть совершено, никем и никогда совершено быть не может… Это факт моего не-алиби в бытии" [1, с.168]. Не-алиби в бытии, по Бахтину, это положение, из которого нельзя устраниться ввиду непричастности, это "прибавление" в бытии, осуществляемое в изначальном всеопределяющем акте. Именно им определяется ответственный центр исхождения поступка, в результате чего "место быть" получает необходимую конкретность. Все надежды возлагаются Бахтиным на "инкарнированность", то есть онтологическую укорененность в бытии.

      "Не инкарнированная = случайная жизнь как пустая возможность, жизнь на молчаливой основе своего алиби в бытии" [1, с.169] могла бы быть разной, могла бы не быть вообще. Такая жизнь  не соотнесена с действительной единственностью, это "какой-то черновик возможного свершения, документ без подписи, никого и ни к чему не обязывающий"[1, с.169], и тем самым такая жизнь лишена смысла. Инкарнированность или укорененность достигаются, по мнению Бахтина, через актуализацию смысла. Однако "актуализироваться он может, лишь соприкоснувшись с другим (чужим) смыслом…, чтобы раскрыть новые моменты своей бесконечности" [2,с.350]. Актуальный смысл принадлежит таким образом не одному, "одинокому" смыслу, а только "двум встретившимся и соприкоснувшимся смыслам. Не может быть "смысла в себе", - подчеркивает Бахтин, - он существует только для другого смысла, т.е. существует только вместе с ним. …Поэтому не может быть ни первого, ни последнего смысла, он всегда между смыслами, звено в смысловой цепи, которая только одна в своем целом может быть реальной" [2,с.351]. Бахтин здесь указывает на диалогичность смысла, на его субъект-объектное, промежуточное положение в человеческом существовании, а также на его процессуальность, динамику, ведь "один смысл раскрывает свои глубины, встретившись с другим, чужим смыслом: между ними начинается как бы диалог, который преодолевает замкнутость и односторонность этих смыслов… При такой диалогической встрече они не сливаются, не смешиваются, но взаимно обогащаются" [2,с. 334-335].

     Таким образом вырисовывается своего рода геометрическое описание существования человека в мире, которое опирается на такие понятия как место - точка - центр, существуя в двух модусах. Первое - это бытие в модусе рассеяния, отвлечения. Второе - бытие в модусе сосредоточения, концентрирования, собирания. В основе различения двух модусов лежит принципиально разное понимание вопроса о смысле. В первом случае "мир смыслового содержания бесконечен и в себе довлеет, его в себе значимость делает меня не нужным, мой поступок для меня случаен" [1, с.169], так как я нахожусь в любом месте бытия. Во второй ситуации я - в центре, в конкретной точке бытия и только я определяю смысл и несу ответственность как за себя, так и за мир. Вот почему у меня не может быть никакого алиби для мира. "Ответственность возможна не за смысл в себе, а за его единственное утверждение - неутверждение. Ведь можно пройти мимо смысла, и можно безответственно провести смысл мимо бытия" [1, с.169].

                Практически вся история медицины вплоть до Х1Х в. характеризуется тем, что врачи даже не задумывались над вопросом смысла болезни для конкретного человека, вынося тем самым этот смысл за пределы индивидуального сознания. Больной выступал лишь объектом врачевания.

                  Несомненно, что в разные исторические эпохи смысл, приписываемый обществом болезни, менялся. Леви-Строс так описывает отношение к болезни в архаичном обществе: "Каждая болезнь - это человек: фурункулы и опухоли, зуд и короста, прыщи и кашель, истощение и золотуха, а также сжатие мочевого пузыря и боли в желудке… Как только нам удается поймать душу болезни, которая есть человек, болезнь, которая есть человек, умирает, ее тело исчезает в наших внутренностях"[7,с.156].

      Общество дает каждому своему члену социальное тело, которое индивид, пережив мучительные испытания, получает вместо физического. Социальное тело это особый вид тела, тело-для-другого, своеобразная "карта магической географии"[9,с.282], на которой шаман "запишет" маршрут следования в социуме. Процесс социального удвоения тела человека Леви-Строс обнаруживает в практике татуировки. Он приводит пример искусства тату художниц племени кадувео, которые "не знают" человеческого лица. "Художница задавалась целью передать не лицо, а рисунок на лице. Даже условно намеченные изображения глаз являются лишь исходными точками перевернутых больших спиралей, в общем начертании которых они сливаются… Она расписала лист бумаги точно так, как она привыкла расписывать лицо. Это произошло потому," - делает вывод Леви-Строс,- "что бумага для нее является тем же лицом"[7,с.232].

     Социальное тело многосоставно, комплексно, а главное - не выделяется из множества других тел животных, богов, духов и пр., это "поверхность-экран, открытый для непрерывной записи" [9,с.286], носитель множества необходимых значений. Болезнь здесь является еще одним художником, вносящим свою лепту в историю переработки органического индивида в социального.

     Рассматривая психологические механизмы лечения и преодоления болезни, Леви-Строс обращается к анализу больного и здорового мышления, которые не противостоят, а дополняют друг друга в картине мира архаичного человека. "Здоровое мышление жадно стремится познать вселенную, механизмы которой ему не удается себе подчинить, а потому оно пытается постигнуть смысл непостижимых вещей; так называемое патологическое мышление, напротив того, имеет всегда наготове массу толкований и эмоциональных откликов, которыми оно всегда готово с излишком снабдить порой недостаточно богатую действительность. Для одного типа мышления всегда есть явления, не верифицируемые экспериментом, то есть оставшиеся в области требуемого; для мышления патологического, которое характеризуется опытом без соответствующих объектов, всегда есть избыток наличного" [7,с.161].То есть возникает некое равновесие, система оппозиций и корреляций, которая включает в себя все элементы ситуации болезни, расставляя по соответствующим местам лекаря (шамана), процедуры, больного и зрителей.  Шаман и больной образуют специфическую пару, где пациент представляет пассивную сторону, недостаток собственного "Я", а колдун - активную сторону, избыток собственного "Я", который он и старается "передать" своему клиенту. Тем самым в процессе врачевания устанавливается равновесие между этими полюсами и обеспечивается переход от одного к другому. Общий опыт выявляет единство духовного мира, "который сам по себе является проекцией мира социального" [7,с.162]. Леви-Стос подчеркивает: "То, что мифология шамана не соответствует реальной действительности, не имеет значения, больной верит в нее и является членом общества, которое в нее верит" [7,с.175].

    Болезнь в подобном обществе выступает как катастрофа для личности, так как, "став событием, разрушает психоиндивидуальное и психосоциальное символическое единство, благодаря которому любой член сообщества ощущает себя в границах мифологического универсума" [9,с.102]. Для любого члена такого сообщества окружающий мир наделен множеством значений и смыслов. Начиная болеть, человек как бы выпадает из символической ткани архаического социума, перестает быть таким, как все, то есть здоровым. Следовательно, болезнь это не факт, который можно свести к материальной причине, например, к нарушению жизнедеятельности органа. "С нашими больными не происходит ничего подобного, когда им объясняют причину их недомоганий, рассказывая про выделения, микробы и вирусы…причиной тому как раз то, что микробы существуют, а чудовища - нет. Отношение между микробом и болезнью для сознания пациента есть отношение чисто внешнее - это отношение причины к следствию, в то время как отношение между чудовищем и болезнью для того же сознания (или подсознания) есть отношение внутреннее - это отношение символа к символизируемому объекту" [9,с.176]. Символ есть ни что иное, как миф, полученный больным извне и являющийся плодом коллективного творчества. Поэтому болезнь есть символ магических сил, которые собираются разорвать связь болеющего человека с его окружением. Болеющее "человеческое тело, вырванное из своих дополнительных символических измерений и качеств, есть тело, которое не существует и не может существовать. Победить боль - это, в сущности, "заштопать дыру", которую оставило после себя тело, когда попыталось с помощью боли выйти за пределы мифологического континуума и отказаться от сил жизни, питающих внетелесные измерения тела"[9, с.106-107].

     Примитивным народностям сверхъестественные силы не представляются чем-то неизмеримо высшим по отношению к человеку; ведь человек может нагнать на них страху и заставить исполнять свою волю. На этой стадии развития мышления мир рисуется одной великой демократией, в рамках которой естественные и сверхъестественные существа стоят приблизительно на равной ноге. Болезнь здесь выступает как регулятор отношений в социуме, сигналя как индивидууму, так и остальным членам общества о нарушениях, способных привести к смерти. Именно поэтому так велико значение шамана, который играет роль наладчика, настройщика этих отношений.

     Болезнь в архаическом мире находится как бы на пересечении различных, как явных, так и неявных потоков значения. Тем самым она приобретает в первую очередь определенную психическую силу, в которую обязан верить больной и которую шаман пытается активизировать. Магическая мощь шаманского искусства как раз и заключается в том, чтобы эффективно манипулировать не столько реальными объектами, сколько их дополнительными измерениями, психическими силами.

     Другой структуралист, всячески протестовавший против причисления его к этому направлению, М.Фуко, анализирует динамику трансформаций, связанных со структурализацией медицинских знаний о больном человеке и его болезни. В работе "История безумия в классическую эпоху" Фуко показывает на основании обширного исторического материала, что антитеза "норма-патология" выступает критерием различных эпох в истории медицины. Так, в период Средневековья и Возрождения "разумное" и "безумное" жестко не разделены. Существовало общее представление о неразумии, объединяющее все виды как отклоняющегося поведения, так и заразных заболеваний: проказы, венерических болезней, бродяжничества, попрошайничества, колдовства, занятия алхимией и пр. Даже корабли Дураков, посредством которых общество отторгало от себя анормальное, имели " в высшей степени символический смысл: умалишенные отправлялись на поиски своего разума … в землю обетованную, где человека ждет избавление от безумия, но где над ним, в соответствии с древними представлениями, совершается нечто вроде ритуала исключения из сообщества" [11,с. 32].

     Так больной с точки зрения общества человек превращается в "узника перехода"[11,с.33], то есть находится в пограничном положении, "пребывает на той линии горизонта, какая очерчивает круг интересов средневекового человека, и это положение и символично, и в то же время вполне реально…Для внешнего мира он - внутри, для внутреннего - вовне" [11,с.33]. Маргинальность положения безумца дает ему право нести в себе угрозу  миру и насмешку над ним, подчеркивая бессмысленность нормального мира и смехотворное ничтожество человека. Его болезнь  возводится " к великому мировому неразумию, в котором, строго говоря, никто не повинен, но которое втайне влечет к себе всех и увлекает за собой. Если Глупость ввергает каждого в какое-то ослепление, когда человек теряет себя, то Дурак, напротив, возвращает его к правде о себе самом" [11,с.35].

     Следовательно, становясь безумным, то есть отчужденным от норм и правил поведения в конкретном обществе, другими словами, от своей человеческой сущности в конкретно-историческом аспекте, человек тем самым парадоксальным образом указывает на подлинную человеческую сущность, на проявление "дна" его души, существующего у каждого человека. "Человек как будто открывает для себя в фантастических образах одну из тайн, одно из предназначений своего естества. Средневековая мысль превращала легионы зверей, раз и навсегда поименованных Адамом, в символы человеческих ценностей. Но с началом Возрождения человеческое и животное начала меняются местами; зверь вырывается на свободу; сбросив с себя бремя легенды, перестав служить иллюстрацией моральных категорий, он переходит в мир присущей ему фантастичности. Происходит удивительный обмен ролями: отныне именно животное будет подстерегать человека, подчинять его своей власти и открывать ему правду о нем самом. Невероятные, рожденные обезумевшим воображением животные стали скрытым естеством человека;…животное начало перестало быть домашним, прирученным человеческими ценностями и символами; отныне именно оно неодолимо притягивает человека своей необузданной дикостью, неисчерпаемой невозможной чудовищностью - и именно оно обнажает ту мрачную ярость, то бесплодное безумие, что царит в человеческом сердце"[11,с.40-41]. Поэтому с представлением о безумии неразрывно связана тема виновности человека, а отсюда идея о наказании.

     Начиная с середины ХУ11 века, общество уже не выгоняет безумных за стены городов, а изолирует их, дабы не узнать о себе правды. "На смену погружению на корабль приходит помещение под замок"[11,с.61]. Однако болезни придается тот же самый смысл - это констатация того, что поведение данного человека не соответствует общепринятым нормам. Но, если в средневековье, а особенно в эпоху Возрождения с безумием часто связывали источники вдохновения, области поэзии и фантазии как высших проявлений разума, то в следующую эпоху возникают особые учреждения, "общие больницы", главное назначение которых - наказание.

     Для осуществления этой функции требуются новые формы и механизмы. Развивается целая система дисциплинарных институтов - школы, колледжи, казармы, мастерские, в том числе и медицинские учреждения, внутри которых формируется система знаний о человеке, которую Фуко называет "политической анатомией человеческого тела"[12,с.201]. " Тело зажато в тиски власти, налагающей на него принуждение, запреты или обязательства…Человеческое тело вступает в механизмы власти, которые тщательно обрабатывают его, разрушают его порядок и собирают заново" [12,с.199]. Сама организация медицинского учреждения становится похожа на "экзаменующий" аппарат, так как  "в центре дисциплинарных процедур экзамен демонстрирует подчинение тех, кто воспринимается как объекты, и объективизацию тех, кто подчиняется" [12,с.270]. Фуко пишет о ритуале врачебного обхода, который являлся самой очевидной формой такого экзамена. В результате, "во внутренней иерархии врач, бывший ранее внешним элементом, начинает брать верх над религиозным персоналом и отводить ему четко определенную, но подчиненную роль в технике экзамена; между тем сама больница, бывшая некогда едва ли не богадельней, становится местом формирования и коррекции знания... Хорошо " дисциплинированная" больница отказывается теперь от своего текстового характера и опирается не столько на традицию авторитетных текстов, сколько на область объектов, вечно предлагавшихся для экзамена"[12,с.272], то есть пациентов.

     Однако, обращает внимание Фуко, экзамен - это "детальный архив, повествующий о телах" [12,с.276]. В больнице требуется устанавливать личность больного, прослеживать эволюцию болезни, проверять эффективность лечения, вести учет аналогичных случаев, фиксировать течение эпидемий. Отсюда - возникновение кодов для "клеймения исключения"[12,с.291], которые позволяют привести к однородной форме индивидуальные особенности каждого человека, тем самым "отношение индивида к собственной болезни проходит через представителей власти, проводимую ими регистрацию, выносимые ими решения" [12,с.287-288]. Именно порядок отводит каждому его место, тело, болезнь и ее смысл.

     Идеальной для медицины становится болезнь, которая "обладает своей территорией, определенным отечеством, скрытым, но надежным местом, где связываются ее сродство и ее последствия; местные значения определяют свои формы"[13,с.225]. Болезнь впервые в истории связывается со смертью в своей онтологической сущности. "Без сомнения, произвести подобное превращение является для клинического взгляда трудной и парадоксальной задачей. Древняя склонность, столь же старая как человеческий страх, обращавший глаза врачей к исчезновению болезни, к выздоровлению, к жизни; речь могла идти лишь о восстановлении. Смерть оставалась на изнанке медицины мрачной угрозой, где стирается ее значение и умение" [13,с.224].

     Х1Х в. освободил медицину от страха смерти, интегрировав смерть в технический и концептуальный ансамбль, где она обрела свои специфические характеристики и фундаментальную ценность опыта. Смерть стала тем, что угрожает и подвергает опасности разрушения живую силу жизни. "В ХУШ веке болезнь одновременно была и природой и контр-природой, так как она располагала упорядоченной сущностью, но своей сущностью угрожала природной жизни". С Х1Х в. "болезнь начинает играть роль микста между жизнью и смертью" [13,с.234]. То есть именно с Х1Х в. болезнь может быть проанализирована  на  двух уровнях. С одной стороны, болезнь есть переход от жизни к смерти, и этот подход известен со времен античности. С другой стороны, "человек умирает не потому, что заболевает, а заболевает именно потому, что может умереть. И под хронологической связкой жизнь - болезнь - смерть проведено другое отношение, внутреннее и более глубинное, то, что связывает жизнь и смерть, чтобы в избытке освободить знаки болезни" [10,с.235].

      Другими словами, смерть - это ставшая возможной болезнь жизни. "Смерть открывает для дневного света черный ящик тела: неясная жизнь, ясная смерть, самые старые воображаемые ценности западного мира перекрещиваются здесь в странной бессмысленности, являющейся самим смыслом патологической анатомии… Медицина Х1Х в. неотступно сопровождалась этим абсолютным оком, которое превращало жизнь в труп и обнаруживало в трупе хрупкую поврежденную прожилку жизни" [10,с.252]. Поэтому труп становится    идеальным пациентом, исчезает само существо болезни. Медики исследуют органические ткани, казуальную детерминацию, анатомические и физиологические феномены. "Болезнь теперь - лишь некоторое сложное движение тканей в реакции на раздражающую причину: именно в этом - сущность патологии" [10,с.285]. Появляется медицина страдающих органов, надолго исчезает болеющий и страдающий человек. "Отныне медицинский взгляд будет направлен только на пространство, заполненное формами сочетания органов. Пространство болезни, без остатка и смещения, есть то же самое, что пространство организма. Воспринимать болезнь - есть некоторый способ воспринимать тело" [10,с.288]. Поэтому распространенные "заклинания" -"лечить больного, а не болезнь" - не имели под собой объективной почвы даже в начале ХХ века, что логически обосновывает М.Фуко.

     Раскрывая диалектику нормирования и индивидуализации, Фуко не страшится парадоксов. С одной стороны, процедуры власти в дисциплинарном обществе, описываемом автором, предполагают вычленение нормы и приведение к норме. Таким образом, не антитеза "дозволенное - запрещенное" и освещающий ее закон, но упорядочивающая и усредняющая власть нормы становится основой социальных практик.

     С другой стороны, определенным условием социального порядка становится понижение порога индивидуализации власти, а ее носители, для лучшего контроля и подчинения все более индивидуализируются. Результатом данного процесса принудительной индивидуализации становится индивидуальное вышколенное тело, которое порождает вышколенную душу. Дисциплинированная душа, в свою очередь, изнутри сковывает тело дисциплиной.  "Душа - результат и инструмент политической анатомии; душа - тюрьма тела" [12,с.46].

     Последние работы Фуко  "История сексуальности", "Пользование наслаждениями", "Забота о себе"  продолжают анализ эволюции закономерностей целительства. За привычным стилем исторического повествования мы с удивлением обнаруживаем новые концептуальные акценты, новые понятия, а главное -  резкий поворот к исследованию человека как носителя страстей, влечений, желаний, побуждений и смыслов. Так, в работе "Пользование наслаждениями" он пишет: " Чего стоит упорство в познании, если оно направлено на приобретение знаний, а не на самообретение … познающего субъекта? В жизни бывают моменты, когда вопрос о том, можно ли мыслить иначе, не так, как ты воспринимаешь, становится настолько важен, что, не решив его, вообще невозможно продолжать видеть и мыслить" [16,с.14-15]. На последнем этапе творчества, Фуко интересуется моральными аспектами сексуальности, но не в смысле  соблюдения этических запретов и предписаний, а в качестве возможности осуществления человеческой свободы. Для Фуко - понять основания этической проблематики сексуальности - значит  определить более широкий спектр условий, в которых человек совершает поступки и  сам творит свою жизнь.

     Именно в процессе накопления этического опыта, считает Фуко, складывается человеческая субъективность как власть над собой, как самоотнесенность и взаимоотнесенность между мыслями и поступками. Тем самым знание, власть и самость выступают как три главные и взаимопересекающиеся онтологии, три разные формы бытия субъекта. Каждой из них соответствует свой вопрос: Что я могу знать? Что я должен делать? Что есть я сам и каким могу быть? Историчность связок между моментами этого триединого смысла каждый раз как бы заново порождает мысль, устремляющуюся на структурирование необъятного жизненного материала. Следовательно, "смерть" человека не состоялась, а его жизнь гораздо ярче предстала как поле собственных решений, выборов, ответственности и смысла. На передний план вышло индивидуальное "право на жизнь, на тело, на здоровье, на счастье, на удовлетворение потребностей, право, - по ту сторону всех и всяческих притеснений и "отчуждений" - обнаружить то, что мы есть, и то, чем мы можем быть" [13,с.250-251].

     Так Фуко приходит к идее исследования "техник для себя", главным вопросом которой становится вопрос о способах, которыми субъект конституирует себя в качестве объекта возможного знания о себе. "Можно было бы сказать, что история "заботы о себе" и "техник себя" это только способ писать историю субъективности,- пишет Фуко в резюме лекций за 1980-1981гг.,- писать, однако, не через разделы между сумасшедшими и не-сумасшедшими, больными и не-больными, …но через установление и трансформации в нашей культуре некоторых "отношений к себе", с их технической оснасткой и эффектами знания" [13,с. 433]. Другими словами, Фуко пытается проанализировать, как преодолевается пропасть между социумом в форме знаний, техник, практик, институтов и личностью, подчеркивая, что настоящее время привнесло другое отношение между ними. Теперь это не отношение подчинения или "выделывания" человека определенными механизмами и под определенные цели социума, а такие формы, с помощью которых человек сам делает себя субъектом того или иного опыта. Отсюда призыв к тому, чтобы рассматривать жизнь  как "произведение искусства", как формирование установки,…"относиться к себе и своему опыту как исследованию себя и тех форм, которые обладают властью над нами в силу того, что они нам вменены, которые нас "определяют", или, позволяя себе игру слов,  "о-пределивают", от которых, стало быть, мы зависим и которые задают нам поле нашего возможного опыта" [13,с. 439].        

    В научной психологии впервые проблемой формирования болезни в аспекте ее смысла для самого больного заинтересовались психоаналитики. Открытие  Фрейдом нового структурного компонента психики - бессознательного, внесло существенный вклад в изучение природы заболеваний. Его теория сделала возможным серьезное рассмотрение психологически продуцируемой болезни.

     Фрейд первым обратил внимание на феномен "Krankheitsgewinn", то есть на то, что заболевание может давать ряд преимуществ болеющему человеку. В так называемом первичном преимуществе заболевания находит отражение стремление избежать конфликта. Некоторые больные реагируют на непереносимые переживания потерей сознания. Вторичное же преимущество связано с определенными "льготами", получаемыми извне, например, со стремлением избежать необходимости поиска выхода из трудного положения.

      Жак Лакан - крупный клиницист и теоретик психоанализа, лекции которого в свое время слушал и М.Фуко, провозгласил своей главной задачей "возврат к Фрейду". Главный объект исследования, который выделяется Лаканом, это образный слой сознания, несводимый к биологическим проявлениям. Лакан критикует укоренившийся среди  современных ему психоаналитиков старый локковский принцип: " в разуме нет ничего такого, чего ранее не было бы в чувствах", считая, что данный подход значительно обедняет психическую реальность человека. Подобный подход в конечном итоге сводит такое сложнейшее по своим функциям и богатое по содержанию психическое явление к информации, растворяя чувства, верования, интуицию, сны в "материальности" физиологических или биологических реакций.

     Защищая психическую реальность, Лакан пишет: "Истина со всей ее ценностью лежит вне науки: наука может гордиться своим союзом с истиной, она может исследовать ее проявления и значения, но она ни в коем случае не должна считать достижение истины своей собственной целью" [17,с.79]. То есть, по мысли Лакана, именно ненаучное, участливое, другими словами, включенное внимание к человеческим страданиям, подход к психике через патологию позволил Фрейду признать реальность того психического материала, который необходимо прояснить и преобразовать, чтобы вылечить больного. То, что говорит и чувствует пациент, представляется не имеющим смысла только с позиции так называемой абстрактной истины официальной медицины, которая сортирует получаемые данные на значимые или незначимые, выбирает одни показания и опускает другие, ориентируясь лишь на собственные представления и открытые ею же закономерности. Каков же на самом деле реальный целостный смысл происходящего, для пациента  не играет никакой роли в процессе его лечения этими методами.

      Где же находится истина? С позиций классического психоанализа "истина может быть найдена… в чистой воды experimentum mentis, чтобы дать акту субъекта, получающего заключенное в нем сообщение, смысл, делающий этот акт актом из его истории и сообщающий этому акту его истинность" [6, с.29].

     Другими словами, истина связывается Лаканом, с одной стороны с индивидуальной психикой человека, точнее - с определенным слоем этой психики - с бессознательным; с другой стороны - с индивидуальным смыслом. Исходя из этих посылок Лакан предлагает программу изучения индивидуального смысла. Во-первых, стоит здесь обратить внимание на тело, "где исторический симптом обнаруживает структуру языка и расшифровывается как надпись, которая, однажды будучи прочитана, может затем быть уничтожена без особого сожаления" [6,с.29]. Это тело Лакан называет памятником, имея в виду возможность латентных патологических процессов, которые могут долгое время храниться в теле, не проявляясь в симптоматике и синдроматике. Во-вторых, смысл необходимо искать в "архивных документах" [6,с.29], которые представляют собой воспоминания детства. В-третьих, Лакан обращает внимание на словарный запас человека, а главное - на особенностиего применения, а также стиль жизни и характер личности. Несомненно, с точки зрения Лакана, смысл может быть найден посредством изучения речи человека, поскольку именно она "сообщает действиям индивида смысл; область его - это область конкретного дискурса как поля трансиндивидуальной реальности субъекта; в ней происходит возникновение истины в реальном" [6,с.28].  

      Далее Лакан указывает на необходимость исследования традиций и даже легенд, где индивидуальная история человека облекается в героизированные формы. В качестве последнего фактора Лакан называет "следы искажений, которые возникают при согласовании с соседними главами фальсифицированной главы, чей смысл должен быть восстановлен нашим собственным истолкованием" [6,с.29].

     Терапевтический процесс, который должен быть основан на так называемой "презумпции осмысленности", можно осуществить, опираясь на два принципа. Во-первых, признание права психической (особенно психопатологической) реальности на самостоятельность, безотборность и несистематизированность, обратные действия которым мы постоянно наблюдаем у официальной медицины. Во-вторых, процесс излечения сосредоточивается вокруг перестройки в сознании больного образа его собственной истории, содержащей скрытую психическую травму, то есть изменений  осознания смысла болезни.

     Врач уже не воплощает, с точки зрения Лакана, в своем мире карающую инстанцию, обладающую абсолютно истинными знаниями о пациенте. Перед врачом - запутанный клубок хитросплетений неповторимой индивидуальной человеческой жизни, несводимой к трансцендентным ей критериям социальной истории. В результате, вместо монологического декретирования  врача в отношении больного между ними устанавливается диалог. Следовательно, процесс лечения - это диалог врача и пациента, а "вся проблема состоит в отношениях речи и языка внутри пациента"[6,с.49].

     Разведение языка и речи имеют для Лакана принципиальное значение. Речь фиксирует общую направленность психического состояния больного и выполняет социальную функцию выражения, то есть "обнаруживает одновременно и единство значения в намерении, и сущностную двусмысленность, превращающую его в субъективное выражение, в грех против мысли, в ложь ей" [17,с.82]. Главная опасность здесь, по Лакану, в уступчивом отождествлении пациента с каким-то одним предложенным культурой образом. Поэтому необходим качественно иной подход, связанный с индивидуальными проявлениями речи пациента, выраженными в символическом, то есть в языке. Субъекты языка и речи различны. Субъект речи - "Я" как основа всех центраций, всех иллюзорных идентификаций, обладающая лишь видимостью подлинного синтеза всех проявлений психики индивида. Субъект языка - сам принцип дискретности психической структуры в действии. Речь несмотря на ее кажущуюся полноту - "пустая", лишенная подлинной, внутренней связности, а язык символического - "наполненный", осмысленный, превращенный из хаоса разрозненных архивных документов индивидуальной истории больного в упорядоченную и последовательную историю. "Чтобы освободить речь субъекта, мы вводим его в язык его желания, т.е. в первичный язык, на котором, помимо всего того, что он нам о себе рассказывает, он говорит нам что-то уже безотчетно, и говорит в первую очередь символами симптома" [6,с.63]. Таким образом,  языковая практика пациента - это расшифровка воображаемого(то есть симптомов болезни) и воссоздание символического (то есть новой "полной" речи, позволяющей ему найти собственные смыслы внутри собственной проанализированной и синтезированной субъективности).

     Симптомы болезни сосредоточиваются в местах особой напряженности, вскрываемых "полной" речью. Диалогичность не представляет непрестанного "говорения". Суть ее в том, что "материализуя отсутствие", она включает тем самым в сферу осмысления прерывности, молчание, паузы. Эти разрывы или наоборот, сгустки в языковой цепи: "метафорические сгущения, нагромождения, иерархические напластования элементов или их же метонимические смещения. Таким образом, и метафора, и метонимия, эти традиционные приемы риторики и стилистики, служат для врача и для больного средством перехода с воображаемого уровня на символический, мостом между бессмыслицей и смыслом" [17,с.188].

      Лакан специально указывает на то, что отношения врача и больного строятся на внимающем присутствии врача. Именно это присутствие не дает речи больного (означающему) рассеяться в пространстве, а возвращает ее к "исходному пункту", и тем самым в сознание больного "входят" его собственные, но уже преломленные, преобразованные самим ходом своего развертывания содержания.

     Лакан подчеркивает, что симптомы, о которых говорит пациент, нельзя назвать его заблуждениями, а результат лечения - истиной в смысле классической теории познания, поскольку врачу, с одной стороны, первое время недоступен субъективный мир его пациента, с другой - исследование этого мира не входит в его компетенцию, а сам больной бессознательно пытается скрыть свое субъективное осознание. Реальный симптом, как  истинный в психоаналитическом смысле симптом, зафиксирован в языке, причем эта реальность достигается через прояснение его связи с другими симптомами и психическими проявлениями, среди которых патологический симптом "разрешается", то есть обретает свою смысловую наполненность. "Истина терапевтической практики, та межсубъективная истина, которая достижима лишь в диалогическом общении индивидов, не есть те или иные конкретные содержания, но скорее совокупность некоторых условий, делающих само обозначение, смысл возможным" [17,с.74].

     Поставив задачу поисков в индивидуальной структуре психики тех общих механизмов, которые позволяют конкретному индивиду несмотря на неповторимые жизненные условия реализовать более или менее одинаковые формы общественной жизни, Лакан считает, что современная культура и цивилизация привели к тому, что человек утратил возможность разглядеть в "хаосе мира причины собственного своего бытия"[6,с.51]. Он с иронией пишет: "Внутри колоссальной объективизации… общение позволит ему забыть о своей субъективности. Человек примет деятельное участие в этом общем деле своим повседневным трудом и заполнит свой досуг всеми щедрыми благами культуры, которые - от детектива до исторических мемуаров, от общеобразовательных лекций до ортопедии группового общения - дадут ему все необходимое, чтобы забыть о своем существовании и смерти и в мнимом общении пренебречь смыслом своей собственной жизни"[6,с.51].

       Один из крупнейших психологов ХХ столетия, Людвиг Бинсвангер, развивает традицию экзистенциализма, рассматривая болезнь как присущий больному способ "быть-человеком" в гуссерелевском и хайдеггеровском понимании. Его подход, названный Daseinanalyse, есть  попытка дополнить и по возможности исправить взгляд на человека и человеческий опыт, разрабатываемый психоанализом. Так, в одном из писем С.Франку Бинсвангер писал, что сейчас он занят подготовкой второго издания своей книги "Введение в проблемы общей психологии", главным отличием которой от первоначального варианта " будет осуществление в ней шага от "Я" ( то есть школьного анализа замкнутого на себе "психического" как предмета психологии) к "Мы" ( то есть способа бытия - в - мире, что является собственно человеческим, в коем коренится сама возможность человеческого "Я")" [3, с.117].

     Средство, позволяющее проникнуть на уровень субъективных смыслов, верований, ценностей больного - психоанализ. В этой связи Бинсвангер приветствует отказ Фрейда от физиологической интерпретации психических явлений. Однако тут же он подчеркивает: "Фрейд сделал большой вклад в понимание внутренней истории жизни, чем любой отдельный человек до него. Мы же отделяем нашу позицию от его в том отношении, что мы считаем жизненно-исторический элемент фундаментом "антропологии", тогда как Фрейд видит в этом только "образный язык" для биологических явлений" [3,с.176]. При использовании классического, в духе Фрейда, психоанализа болезнь предстает как результат сохранившихся и вытесненных в бессознательное детских желаний и влечений. Мотивы поведения оказываются за пределами свободного выбора человека, а сам человек - не творцом своего будущего, а заложником прошлого. Отсюда требование Бинсвангера разработать новый - экзистенциальный психоанализ, где болезнь "изымается из контекста либо чисто "природного", либо "психического" и понимается и описывается в контексте основных человеческих потенциальных возможностей… Здесь болезнь не объясняется относительно либо нарушений мозговой деятельности, либо биологической деятельности организма и не понимается относительно истории жизни. Скорее она описывается относительно способа и манеры отдельного бытия - в - мире" [3,с.172].

     Это "бытие - в - мире" есть позиция человека, существующая в смысловом контексте, открывающем для  данного человека мир объектов, мир Vorbanden (наличности), позволяющая объективно познавать мир. "То, что "там" есть объект, который должен стать частью опыта, это уже позиция, система отсчета, дарование смысловой матрицы в рамках бытия - в - мире Dasein, бытие - в - мире которого предшествует различению субъекта и объекта"[3,с.34]. Таким образом, Бинсвангер не отвергает субъективный опыт, он его трансформирует в определенную систему отсчета, которая конституирует мир, вкладывая в него смысл. "Несомненно, можно спросить, видение Святой Девы у душевнобольного,  это не такой же подлинный опыт, как опыт нормального человека, скажем, наблюдения частичного затмения Солнца?" - задается вопросом Бинсвангер и тут же отвечает - "Это подлинный опыт - если только мы уверены, что понимаем, что на самом деле испытывает душевнобольной… Вопрос, однако, заключается в том, что Святая Дева значит для него?" [3,с.35]. Понять мир душевнобольного, это не значит объяснить его видения Святой Девы, ссылаясь на картину мира "нормальных" людей. Понять его мир, значит "показать ту особую априорную экзистенциальную структуру, которая делает возможными эти феномены"[3,с.35], клинически диагностируемые как симптомы психоза.

     То есть необходимо научиться рассматривать человека и его существование по-новому, в их целостности. Если такая целостность нарушена, появляются такие невротические симптомы, как " признак заброшенности экзистенции и признак  ее потенциальной возможности падения, - короче, признак ее конечности, ее трансцендентальной ограниченности или несвободы"[3,с.192]. Неврозы и психозы являются специфическими способами трансцендирования, конституирования мира и самих себя. Отклонение от нормы означает создание новой "нормы". Например, маниакальная форма выступает общей для всех "миров", конституируемых маниакальным сознанием, психотик живет в своем собственном, им осмысленном мире. Поэтому симптом - есть выражение изменения тотальной формы бытия человека, всего стиля его жизни.    

      Казалось бы, Бинсвангер описывает ситуацию психически больной личности, закономерности развертывания болезни которой нельзя применить к здоровому либо соматически больному человеку. Однако Бинсвангер предлагает нам психологические механизмы суеверий, так распространенных среди "цивилизованных жителей Запада". Он пишет: " Суеверие - всегда выражение боязни демонической силы рока. "Цивилизованный житель Запада", который публично стучит по столу или стене, или просто восклицает "постучи по дереву", когда кто-нибудь упоминает его хорошее здоровье или успех в бизнесе, таким образом надеется умолить судьбу остаться благосклонной к нему. Такое заклинание судьбы продиктовано страхом бросить вызов судьбе… Следовательно, это действие в то же время представляет собой извинение. Акт заклинания, или формула "постучи по дереву", содержит обращение к судьбе с просьбой не счесть это подтверждение высокомерием, чересчур самоуверенной заносчивостью… Такая вера в свою зависимость от судьбы … выдает "первобытность" "цивилизованного" современного человека, или на языке Daseinsanalyse, "брешь" в его структуре, его экзистенциальную слабость"[3,с. 249]. То есть даже здоровый человек не занимает автономную позицию в своем мире, отрезая самого себя от основания своего существования, он не несет ответственности за свое существование, но вверяет себя чуждым силам, которые "ответственны" за его судьбу вместо его самого. Поэтому истории больных, описанных Бинсвангером, в сущности не отличаются от соматической болезни психически здорового человека. Смысл болезни - в незащищенности существования перед миром, неуверенности в себе и в мире, необходимость помощи или "опорах" извне. Человек как бы дезертирует от самого себя и уступает чуждой силе. Он больше не выдерживает самое себя в "проектировании своих собственных подлинных потенциальных возможностей бытия, его непрерывно засасывает в водоворот неподлинных возможностей бытия, то есть таких, которые не выбраны им, но навязаны ему силой, чуждой для "Я" [3, с.250].  

      С конца 20-х гг. параллельно с психоанализом развивается специфическое направление психосоматической медицины, называемое "антропологическим" или "персоналистической медициной". Сторонниками данного подхода, методологическим основанием которого стали концепции Хайдеггера и Сартра, выступили Виктор фон Вайцзеккер, П.Кристиан, А.Жорес, Р.Зибек, А.Митчерлих и другие.

     Эти исследователи прямо заявляли, что решающим фактором болезни является "персональный дух" человека, то исключительное и неповторимое в индивидуальной психике, которое считается сущностным признаком ситуации болезни. Смысл и предназначение болезни видится им в том, что именно в болезни выражается судьба человека, которая предопределена свыше. А это обязывает индивида к терпению и послушанию, постоянно напоминая ему о его ничтожности и зависимости. Под тяжестью страданий, связанных с болезнью, некоторые люди доходят до осознания ее глубинного смысла, снова обретая самих себя и достигая более высокого уровня моральных и духовных качеств.

     Мистическая исключительность персоналистской медицины выражается также в тезисе об аутопатиях, или собственном обосновании болезни человеком. Под аутопатией понималось соучастие субъекта в развитии определенных нозологий через разные виды спонтанной активности, аналогично тому виду активности, который например, имеет место при создании художественного произведения. Эта активность возникает из глубин человеческого Духа и манифестирует в форме телесных симптомов заболевания. Причем болезнь должна иметь прямое отношение к внутреннему миру пациента, миру его бессознательных переживаний, а симптомы должны получить свое символическое выражение.

     Вайцзеккер, анализируя перспективы исследований психосоматических отношений, создал "медицинскую антропологию", в рамках которой болезнь человека сначала должна  приобрести для него смысл, а потом оцениваться врачом. Подвергнув критике царившую в то время теорию физиологии чувств, главным положением которой была ошибочная, с точки зрения Вайцзеккера, попытка расширить в направлении объективности единство субъективной сферы и объективных условий настолько, что субъект превращался лишь в функцию мозговых процессов, он выдвигает противоположный тезис. "Субъективность всегда стоит в начале любого восприятия и движения именно в обусловленности того, что выбирается, устанавливается и охватывается посредством восприятия и движения… Чувственное восприятие - это не пассивное отражение объективно существующего мира, не мозаика раздражителей, а всегда выбор из различных возможностей, некое осмысление, которое осуществляется вследствие субъективной настроенности, ситуационной обусловленности, селективной направленности в будущее, восприятия определенных фрагментов из прошлого [4,с.78]. Таким образом пытаясь избежать как субъективизма, так и объективизма в подходе к болезни, Вайцзеккер приходит к субъект-объектным отношениям, где на передний план выдвинут вопрос осмысленности патологических процессов больным человеком и подчеркивает, что в данной парадигме "центральным пунктом было бы то .., что я не только приобретаю и имею свою болезнь, но и сам ее создаю и формирую; что я свое страдание не только терплю и стремлюсь устранить, но я в нем нуждаюсь и желаю его" [21,с. 89]. То есть душевное и телесное могут заменять друг друга. Тело может объяснить душу, а душа - тело, субъект-объектные отношения, следовательно, заключаются в том, что тело и душа взаимно представляют и объясняют друг друга субъекту.  В ситуации болезни, патологических изменений, человек как бы находит такое применение своим органам, которое не предусмотрено объективными физиологическими процессами. 

     "Теоретическую основу оценки и понимания места болезни в истории жизни обеспечивает не подключение таких душевных факторов, как эмоции или аффекты, не число отдельных трудностей, жизненных событий, стрессов или чего-то подобного, не введение двусмысленных, психосоматических понятий, когда, например, жизнь больного с высоким артериальным давлением определяется как "находящееся под давлением существование". Переживаемая субъектом ситуация придает тому или иному событию различное значение - непреодолимого напряжения или ни о чем не говорящего изменения, криза или банального отклонения, стресса или не-стресса" [4,с.77]. Поэтому роль врача, с точки зрения Вайцзеккера и его последователей, заключается в наблюдениях и беседах с пациентом, цель которых в  совместных поисках смысла телесных страданий. Пациент в своем осмыслении своего заболевания  переживает себя как некое лицо, которое может изменяться в своем движении к исцелению. То общее понимание истории каждого пациента, которое рождается только в системе "врач - больной", придает новое значение патологическому процессу.

     Особенно выпукло эта ситуация может быть представлена сознанию больного в периоды "кризов" как поворотных пунктов истории жизни пациента. Подобные критические пики могут возникнуть в ситуации разлуки, при нарушениях привычного ритма жизни и пр. Главное - " взаимоотношения переживаний и событий, психического и физического перемежаются друг с другом в определенный момент в виде криза и при этом влияют друг на друга. То, что мы вытесняем из сознания, продолжает действовать в теле, а то, что мы внедряем в сознание, теряет свою телесную силу" [21,с. 39].

     Осмысление своей болезни достаточно часто влечет за собой чувство вины. А переживание вины приковывает внимание человека к источнику вины, оно не отпустит без покаяния или оправдания. Ответственность, внушенную чувством вины, можно рассматривать как свидетельство зрелой совести и нравственного поведения. Чувство ответственности является ядром структуры совести, оно ориентировано на осознавание вины и в то же время способствует выбору такого стиля поведения, которое снизит вероятность интенсивного переживания вины.

      Именно в парадигме антропоцентрической медицины выявилась проблема, поставленная еще Ж.П.Сартром. Это проблема экзистенциальной вины как осознавание обязательств перед собственным бытием, важности реализации своего потенциала, определенного от рождения. Человек испытывает экзистенциальную вину в процессе осмысления противоречия между принятыми им стандартами поведения и исповедуемыми этим же человеком ценностями, то есть выявления рассогласования между "Я - реальным" и "Я - идеальным", что нередко сопровождается ощущением собственной неправоты и изменением физиологических проявлений. Страдания, связанные с виной, есть сигнал человеку о вреде, который он приносит себе. Поэтому страдание можно рассматривать как благо, возможность "очиститься" посредством осмысления.               

     Как человеку отыскать такой путь, в котором творческий результат любого действия будет дополнять внутреннюю картину и выражаться в свободном формообразовании? Единственно возможным вариантом Митчерлих признает уход в себя, когда "удача рассматривается как отказ, а неудача - как затор физической и психической энергии, требуемой для высказывания, которая, как видно, блокируется, что ведет к перегрузке функционирующего органа вплоть до его отказа от работы… Для нашего сознания, - подчеркивает Митчерлих,- недостаточно того, что желание выразить себя не может реализоваться, поэтому оно нуждается в коррекции. Это является необходимым условием процесса" [18,с. 43].  

                Следуя логике Митчерлиха, можно придти к выводу, что болезнь не является результатом поломки "органической машины". Напротив, "мы считаем, - пишет Митчерлих, - что в наших силах изменить форму болезни. Правда, не по своему собственному желанию, от которого мало что зависит. Мы должны ориентироваться на свой внутренний мир и те переживания, которые редко могут остановиться в свободном парении, но повсюду, где они являются сильными, они вливаются в нашу телесность и занимаются обеспечением жизнедеятельности тела… Если выразиться предельно кратко, то для медицины это означает, что возникновение болезни обязательно что-либо выражает" [18,с.741]. Тем самым Митчерлих, по его утверждению, пытается преодолеть односторонний и устаревший естественно-научный метод мышления в медицине. Суть предлагаемого им нового подхода заключается в следующем: если человек заболел, следовательно, он сам этого хотел, пусть бессознательно, и сам выбрал "форму" своего заболевания. Поэтому только человек несет ответственность за все, происходящее с ним. Болезнь является его личной проблемой. Тем самым с других людей, социума полностью снимается всякая ответственность за эту болезнь. Болеющий человек просто обязан найти причину и смысл своей болезни и излечиться.

      Антропологическая медицина пыталась посредством выделения субъективности преодолеть объективистский подход к болезни и ее носителю - больному человеку. Но последний тезис авторов такого подхода - человек сам должен взять большую часть "своей ноши", и никто ему в этом не может помочь, вряд ли может способствовать продвижению современной медицины к прогрессу.

     Конечно, феноменология как философия не включает в себя рассмотрение патологии и нормы, философствование позволяет анализировать фундаментальные ситуации Мира, в том числе и человеческого существования. Но вспомним слова К.Роджерса: "В наши дни большинство психологов считают себя оскорбленными, если их подозревают в приверженности к философии. Я не разделяю эту реакцию. Я не могу не размышлять над смыслом того, что наблюдаю" [19,с.211]. Так вопрос осмысления болезни превращается в биоэтическую проблему, тесно связанную с внутренне детерминированной проблемой осознавания личностью в первую очередь, внутренних норм своего существования, в том числе и в болезни.

 

      

                                                       Литература 

1.                   Бахтин М.М. Архитектоника поступка // Социологические исследования. 1986. №2. - С.156-169.

2.                   Бахтин М.М. Эстетика словесного творчества. М.,1979. - 423 с.

3.                   Бинсвангер Л. Бытие в мире. СПб., 1999. - 300 с.

4.                   Бройтигам В., Кристиан П.,Рад М. Психосоматическая медицина. М., 1999. - 376 с.

5.                   Введение в биоэтику // Под ред. Б.Г.Юдина. М.,1998. - 384 с.

6.                   Лакан Ж. Функция и поле речи и языка в психоанализе. М.,1995. - 100 с.

7.                   Леви-Строс К. Структурная антропология. М.,1983. -536 с.

8.                   Лосев А.Ф. Этика как наука// Человек, 1995. №2. - С.82-96.

9.                   Подорога В.А. Феноменология тела. М.,1995. - 339 с.

10.                Фуко М. Забота о себе. Тело// Психосоматика. Минск, 1999. - С.212-257.

11.                Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб., 1997. - 576 с.

12.                Фуко М. Надзирать и наказывать. Рождение тюрьмы. М.,1999. - 479 с.

13.                Фуко М. Рождение клиники. М.,1998. - 310 с.

14.                Швейцер А. Культура и этика// Благоговение перед жизнью. М.,1992. - С.103-181.

15.                Этика и психология: уровни сопряжения // Человек,1996. № 2. - С.5-16.

16.                Foucault M. L` usage des plaisirs. Paris, 1981. - 171 p.

17.                Lacan J. The Four Fundamental Concepts of Psycho-Analysis. Harmonondorth, 1979. 112 p.

18.                Mitscherlich A. Krankheit als Konflikt. Frankfurt, 1971. - 261 s.

19.                Rogers C. The therapeutic relationship and it`s impact. Madison, 1967. - 299 p.

20.                Tinbergen H. On war and peace in animal and man// The sociobiology bebate. NY, 1978.-218p.

21.            Weizsacker V. Der Gestaltkreis. Stuttgart, 1947.- 312 s.         

 

 

 

 

 

Этические аспекты работы психолога с детьми и подростками –инвалидами

Большакова Н.А.

         Карл Ясперс (Jaspers K., 1913), говоря о неоспоримом единстве соматической субстанции (тела) и психической субстанции (души), сделал вывод, что “…при исследовании соматических изменений совершенно необходимо иметь в виду возможные психические причины, и наоборот” [9]. Современный меняющийся мир косвенным образом продолжает данную логику: и соматические, и психологические изменения имеют этические аспекты, кои необходимо учитывать в первую очередь профессионалам, с данными изменениями работающими.       

 С позиций “медицины синтеза”, предлагающей объединить усилия врачей, психотерапевтов и медицинских психологов по оказанию лечебно-профилактической и психологической помощи больному, актуальной будет являться проблема медицинской и психологической диагностики, терапии и профилактики инвалидности. Поскольку данная работа, проведенная в детском и подростковом возрасте, поможет решить задачу выявления и профилактики заболеваемости среди взрослого населения, представляется очень серьезной разработка общих положений подобной деятельности.

         В настоящее время социальные представления об инвалидности можно условно разделить на два типа [10]. Первая, традиционная точка зрения, начинает объяснение инвалидности с констатации органической патологии или дисфункции, приписывая инвалидам статус девиантов, и приходит к выводу о необходимости их исправления или изоляции. Здоровое, власть имущее большинство демонстрирует представление об инвалиде как о человеке “с ярко выраженным уродством”, “имеющем признаки деформации личности не только из-за внешности, но и из-за неспособности создать семью”, “постоянно находящегося дома, чье поведение носит порой оживотненный характер”. Продолжая мысль об этом подходе, следует отметить отношение здоровых людей к социальным ролям, функциям и нишам инвалидов: “неверно обращаясь с инвалидами… они подбадривают их, утверждая, что физический недостаток не помешает общению с другим полом, не понимая того, что… для больного человека куда полезнее было бы общаться с себе подобными...” И советуют семье, медицинским и социальным работникам прежде всего научить подростков – инвалидов правильным формам контактов и отношений с себе подобными, продуцируя тем самым ситуацию социального исключения. Так, диагноз буквально ставит запрет на ребенке, отказывая ему в социальной интеграции, при этом врач выступает в качестве агента социальной нормы, четко ограничивая нормальность и патологию [10].          

А ведь данные исследователей о биомедицинских и психологических аспектах инвалидности в детском и подростковом возрасте свидетельствуют о том, что существует серьезная проблема понимания этиопатогенеза заболевания, структуры самой болезни, трудности лечения и профилактики [7].

Многофакторная модель обусловленности той или иной соматической патологии (как функциональной, так и органической) выделяет множество причин возникновения заболевания:

1)           в первую очередь, наследственная предрасположенность;

2)           анте- и перинатальная патология;

3)           заболевания (инфекционные, простудные, травмы, в том числе и психологические) раннего детского возраста;

4)           соматические изменения, связанные с особенностями возраста;

5)           детство и взаимоотношения в семье (влияние родителей и парентальных фигур, типы семейного воспитания, отношения с сиблингами и пр.);

6)           социальное воздействие значимых других (воспитателей,      учителей, друзей и других референтных фигур);

7)           фактическое состояние окружающей среды и её субъективная переработка и т.д.

Перечисленные факторы по раздельности и в совокупности способствуют патологическим физиологическим изменениям в организме (равновесие смещается от саногенеза в сторону патогенеза) [6].

Но существует и другая точка зрения на феномен инвалидности, который трактуется с позиций теории социального конструктивизма. С этой точки зрения, состояние человеческого организма может быть по-разному воспринято самим человеком и окружающими, и иметь разные последствия для участников взаимодействия в зависимости от их пола и возраста, культурных традиций и социальных условий, то есть контекста рассматриваемой ситуации. Если это так, то инвалидность можно понимать не только как физиологическую патологию организма, дефект внешнего вида или поведения человека, но и как социальное определение, “ярлык”. Этот “ярлык” - знание об инвалидности – может приклеить человеку какая-то конкретная социальная система, в которой данное состояние принято считать отклонением от нормы. Изменив социальное окружение, перейдя в другую социальную группу, мы можем снять с себя этот ярлык или сменить его на другой, который в меньшей степени будет ограничивать наши возможности [10].

Данный подход представляет для нас особую важность, поскольку позволяет представить инвалидность не статичным состоянием, но как процесс ограничения возможностей, причем катализирующая роль приписывается конкретной социальной среде. Можно постулировать, что если среда будет создана специалистами (врачами, социальными работниками, психологами), оказывающими помощь инвалидам с детского или подросткового возраста, то многие сложности на уровне личном (для самих инвалидов) и социальном (в рамках всего социума) будут разрешены.

Становится очевидной необходимость  объединения усилий  клиницистов и психологов в рамках диагностики, комплексной терапии, реабилитации и профилактики инвалидности в детском и  подростковом возрасте. Работа медицинского психолога заключается в грамотной психологической диагностике индивидуально-типологических, интеллектуальных особенностей детей и подростков, специфики их социальных и межличностных отношений, адаптивных возможностей (личностного и познавательного потенциала), осуществлении психокоррекционной, психотерапевтической и психоконсультативной работы с самими детьми и подростками, их непосредственным окружением (родителями, сиблингами) и работы с врачами и медицинским персоналом [11].

Изучение тяжести состояния ребенка или подростка  предполагает обширное обследование, в первую очередь, медицинское. Деятельность психолога, как уже отмечалось выше, сопровождает все этапы работы с детьми и подростками – инвалидами. Диагностика преморбидного состояния ребёнка (подростка), его отношение к болезни, изменение индивидуально-личностных особенностей и возможностей социальной адаптации дает информацию не только об актуальном состоянии пациента, но и позволяет составить алгоритм дальнейшей психологической помощи и профилактики. Болезнь, вероятно, накладывает отпечаток и на взаимодействие детей и подростков с другими людьми. Трудности, которые они испытывают, также требуют грамотного научного исследования [4].

Алгоритм психологической работы с детьми и подростками – инвалидами включает следующие принципы:

-    выявление ведущих этиологических факторов заболевания;

-          перестраивание структуры симптома;

-          изменение отношения к болезни;

-          реализация компенсаторных возможностей и ресурсов больного ребёнка (подростка);

-          адаптация ребёнка (подростка) в изменяющихся условиях окружающего мира;

-          осуществление психопрофилактических мероприятий.

Таким образом, социальные и психологические проблемы инвалидов следует рассматривать не с точки зрения патологичности субъекта или группы, которых следует изъять из нормального контекста, а с позиций повседневного взаимодействия с ними (и специалистов, и обычных людей), выработки стратегий адаптации и переопределения жизненных ситуаций, создания системы поддержки и соответствия ими социальным ожиданиям и ролям.

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение \ Пер. с англ. С. Могилевского. – М.: Издательство ЭКСМО-Пресс, 2002. – 352 с.

2. Александер Ф. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней / Ф. Александер, Ш. Селесник // Пер. с англ. – М.: Прогресс, 1995. – 607 с.

3. Бройтигам В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад // Пер. с нем. – М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 376 с.

4. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования / Пер. с лит. – М.: Академический проект, 1999. – 240 стр.

5. Медицинская психология: Сб. статей АН Грузинской ССР, Института психологии им. Д.Н. Узнадзе. – Тбилиси: Издательство Мецниереба, 1983. – 142 с.

6. Панков Д.Д. Диагностика пограничных состояний у детей и подростков / Д.Д. Панков, А.Г. Румянцев; РГМУ, Москва // Российский педиатрический журнал. – 2002. - № 3. – С. 3-7

7. Рогачева Т.В. Некоторые психологические парадоксы: инвалидность как карт-бланш (на материале обследования больных инфарктом миокарда) // Сибирский психологический журнал. - 2001. - № 14-15. – С. 96-98

8. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. – СПб.: Издательство Питер, 2000. – 752 с.

9. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. Л.О. Акопяна. – М.: Практика, 1997. – 1056 с.

10. Ярская –Смирнова Е.Р. Социальное конструирование инвалидности // Социологические исследования. – 1999. - № 4. – С. 38-45

11. Griffiths D. Psychology and Medicine. – London : The Macmillan Press, 1981. – 491 p.

12. Mackay D. Clinical Psychology: Theory and Therapy. – London: Methuen, 1975. – 242 p.

 

                                БИОЭТИКА В ПЕДИАТРИИ

                                          Хаманова Ю.Б.

 

На протяжении длительного времени в наше стране медицинскую этику в основном рассматривали как всю совокупность моральных критериев, которыми руководствуется медицинский работник в повседневной работе.

В прошлом столетии В.Р. Поттером был введен новый термин «биоэтика», как соединение биологических знаний и критериев человеческих ценностей.

Основными принципами биоэтики являются: «Не вреди», «Делай добро», конфиденциальность, уважение автономии личности, справедливости и информированного  согласия.  Также  имеется  и ряд  биоэтических  проблем:  врач-пациент, медицинская тайна, эвтаназия, технологии деторождения и др.

Подход к решению этих проблем имеет особенности в педиатрии, так как здесь в качестве пациента выступает не взрослый человек, а ребенок, несовершеннолетний пациент, а также потому, что педиатр имеет дело ещё и  с родителями пациента.

Педиатрия, как известно, изучает закономерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечение и предупреждение; в целом она делится на два направления: профилактическое и лечебное.

 Сфера влияния этих двух отраслей начинается еще на этапе внутриутробного развития ребенка (дородовой патронаж педиатра, школа будущей мамы, ультразвуковые диагностики плода и т.д.), но в качестве пациента выступает беременная женщина. После рождения ребенка складываются новые отношения «врач-несовершеннолетний пациент - родители».

Согласно «Конвенции о правах ребенка», ребенком признается лицо, не достигшее 18 лет, за исключением тех случаев, когда в соответствии с национальными законами предусматривается  совершеннолетие в более раннем возрасте.[15]

 Не менее важна и исходная точка - момент рождения. В России человеком, (ребенком) считается каждый «продукт зачатия», который родился с массой тела 500 г и выше. В статье шестой Конвенции о правах ребенка говорится, что каждый ребенок имеет неотъемлемое право на жизнь, и государство обязано обеспечить выживание и развитие ребенка. Соответственно, недоношенный пациент требует неотложных реанимационных мероприятий, в дальнейшем он находится на аппаратном дыхании в условиях кюветы.

В этот период лечения (выхаживания) врач-педиатр, выполняя свой профессиональный долг, обязан, с одной стороны, обеспечить оказание всей необходимой помощи, используя все достижения современной медицины, и, с другой стороны, всеми мерами избежать нанесения своими действиями какого-либо вреда его физическому состоянию.

К ребенку с самого раннего возраста нужно подходить как к личности, пусть еще не сформировавшейся, но даже на ранних этапах своего развития имеющей определенные черты индивидуальности.

Поскольку дети постоянно растут и на каждом возрастном этапе своей жизни предстают в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качестве, то выделяют некоторые периоды развития: внутриутробный, неонатальный, грудной, дошкольный, младший и старший школьный, которые врач всегда учитывает в своей работе.

Любой педиатр всегда будет предельно внимателен при первом контакте с ребенком раннего возраста, такой пациент не сможет рассказать о себе, и могут быть такие ситуации, когда нет рядом матери ребенка. Желательно обращать особое внимание на эмоции, реакцию на осмотр, микросимптоматику, при плаче лучше дать ему успокоиться (игрушки, перемена положения тела), говорить негромко, избегать суетливости, диагностические и лечебные манипуляции проводить деликатно.

Вторая группа - дети дошкольного возраста. Для них характерна большая двигательная активность, быстрое развитие речи. В этом периоде эмоциональная жизнь достигает наивысшей степени развития, формируются навыки самообслуживания, абстрактное мышление. Дети в этом возрасте нуждаются в постоянном внимании родителей. Легко может возникнуть порочный круг: разлука → страх → стресс→ срыв адаптации → болезнь, так как нередко дети госпитализируются без родителей.

Младшие школьники уже обладают опытом пребывания в коллективе, могут рассказать о себе и своих ощущениях, что облегчает врачу контакт с ними. В это время можно беседовать о школе, друзьях, следует отказаться от сложной медицинской терминологии и приказного тона.

Наиболее сложные отношения в психологическом аспекте возникают между врачом и подростком. В этом возрасте происходят гормональные перестройки организма, это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Нередко - это достаточно драматический пересмотр всей системы жизненных ценностей, отношения к себе, родителям и обществу в целом.

Здоровье является одной из основных ценностей человека, в том числе и ребенка, поэтому перед педиатром стоит огромная задача -- способствовать развитию здорового ребенка. Сюда входит пропаганда здорового образа жизни, работа с родителями, своевременное выявление и дальнейшая профилактика заболеваний. Одной из сторон педиатрической деятельности со здоровыми детьми является вакцинопрофилактика, которая осуществляется в обязательном порядке   или   на   добровольной    основе.    В    России    принят   закон   «Об иммунопрофилактике     инфекционных     болезней (1998 г.); для     реализации     его разработана государственная программа «Вакцинопрофилактика».

Долгом педиатра является, с одной стороны, обеспечить максимальный охват детского населения прививками (иначе они не дадут эпидемиологического эффекта), с другой, предупреждение их возможного отрицательного действия, развития редких, но опасных поствакцинальных осложнений.

Принцип биоэтики «не вреди», конечно, в полной мере относится к вакцинации. Внимательный осмотр детей перед прививкой, выявление противопоказаний, использование лицензированной вакцины, соблюдение техники иммунизации, наблюдение за привитым ребенком позволяет профилактировать поствакцинальные осложнения.

Особую роль играет принцип информированного согласия, поскольку врач обязан получить добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство. Нередко родители отказываются от прививок, мотивируя разными причинами,[16] и необходимо проявить большую тактичность и терпение в беседе с ними, повысить их заинтересованность в проведении прививок. Обстановка и условия проведения вакцинации должны соответствовать элементарным деонтологическим требованиям (индивидуальный подход, психологическая подготовка ребенка). Если при проведении манипуляций маленький пациент сопротивляется, то нужно действовать лаской и убеждением, а не прибегать к насилию. Можно использовать пример старших, дружескую беседу, игрушки, таким образом, снимается страх и притупляется боль.

Особого внимания заслуживают лечебные функции педиатра.

Известно, что от слова «боль» произошло  и слово «больной». Боль - это сво-еобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме».

 Обычно дети, особенно младшего возраста, чувствительны даже к малейшей боли. Они не могут подавить ее сознательно, как это удается взрослым, оттого и боятся ее. Боль словно спрут, присоски щупалец которого не отпускают малыша и обнажают его беззащитность. Ребенок, изнемогающий от боли,- это мольба о милосердии и сострадании к себе, поэтому педиатру при контакте с ним придется быть предельно внимательным, доброжелательным, вселять в сознание каждого пациента и его родителей уверенность в благоприятном исходе.

Во время осмотра пациента желательно вести беседу спокойным тоном, избегать излишней говорливости и не впадать в другую крайность - молчание.

Дети, чаще школьного возраста, видя беспокойство родителей, внимательно прислушиваются к каждому слову врача, поэтому не следует употреблять сложную медицинскую терминологию. Незнакомое слово может вселить страх. Сила врачебного слова велика, необходимо использовать осторожно.

Также не следует раздражаться и выражать свой гнев в присутствии ребенка. Никогда нельзя оскорблять его, нужно уважать его достоинство и личность. При некоторых нетяжелых заболеваниях ребенок может лечиться в амбулаторных условиях (исключается риск внутрибольничного заражения, психотравмы, связанной с резкой переменой обстановки), и врачу надлежит помочь родителям в организации ухода за больным.

Помещение в больницу и пребывание в ней даже для взрослого человека тягостно, а для детей оно еще тяжелее; и далеко не каждый ребенок быстро адаптируется к этой обстановке. Поэтому решение о госпитализации должно быть обдуманным и взвешенным.

Чаще всего детские стационары оформляются рисунками, имеют небольшие палаты, персонал старается организовать досуг детей. Размещение больных по палатам проводится с учетом пола, возраста, срокам поступления, патологией.

При нахождении в палате разновозрастных детей можно госпитализировать мать одного из самых маленьких пациентов, хотя и более старшие дети могут  оказывать воспитательный воздействие на малышей (не боятся осмотра, легче переносят болезненные манипуляции, имеют навыки самообслуживания).

В стационаре врачу обращаться к маленьким пациентам следует по имени, обходы и осмотры лучше проводить в одно и то же время.

Неблагоприятно, а иногда даже болезненно переносится больными смена лечащего врача.  Неорганизованность в работе персонала (взятие анализов, выписывание назначения, вызов консультанта) из-за нерасторопности, забывчивости медсестер может привести к психотравме, так как отодвигается день выписки, ребенок волнуется и переживает. Как уже указывалось, долг врача и всего коллектива больницы максимально обеспечить необходимую медицинскую помощь и всеми мерками избежать отрицательного действия лечебно-диагностических мер на физическое и психическое состояние больных.

Перед проведением диагностических и лечебных процедур необходимо подготовить к ним ребенка, провести беседу с родителями, рассказать обо всех положительных моментах и не скрывать информацию о возможных осложнениях. Во время утреннего обхода нужно расспросить его об опасениях, постараться успокоить. Например, можно показать будущие манипуляции на игрушке.

Нельзя лгать маленькому пациенту, говоря, что болезненные обследования такими не являются. Также нельзя обманывать ребенка, к примеру, ведя его в процедурный кабинет, где, якобы, его ожидает мама, или конфеты, игрушки.

Болезненные процедуры необходимо обезболить. Можно пытаться совмещать неприятные для ребенка манипуляции. Например, перед внутривенной инфузией лекарственных препаратов произвести забор крови на обследование путем однократной вен инъекции.

Напомним, что любая госпитализация, кроме экстренной и карантинной, а также все лечебно-диагностические мероприятия проводятся при условии осознанного и добровольного согласия родителей.

По роду своей деятельности педиатру приходится иметь дело не только с индивидуальными особенностями ребенка,( зависящими от многих факторов -наследственность, конституция организма, семейный уклад жизни и др.), но и его родителями. Во взаимоотношениях «врач-родители» большая роль отводится психологическому аспекту'.

Многолетние наблюдения позволили выявить варианты психологических характеристик: правильные родители, искатели несовпадений, педанты, истерики, скептики, эрудиты, энергичные, героические. Педиатру необходимо к каждому найти подход, подобрать свой «ключик». [17]

Собранность, внимательность, спокойное поведение, умение вести беседу, доброжелательное настроение помогает приобрести доверие родителей - одно из условий успешного лечения.

В педиатрии принцип информированного согласия реализуется через родителей, так как несовершеннолетний пациент( до 15 лет) недееспособен. Например, для проведения инвазивных манипуляций, операции, вакцинации нужно согласие родителей. Согласие родителей на применение лечения будет тогда полноценным, когда оно является информированным. Врачу необходимо рассказать обо всех возможных способах терапии и рекомендовать оптимальное. Информация должна быть разная: положительный эффект лечения, осложнения, нежелательное действие лекарств. Педиатр обязан донести информацию родителя таким языком, чтобы они поняли, так как чаще всего люди воспринимают лучше то, что им хочется слышать.

Поэтому необходимо, чтобы разъяснения и ответы на вопросы были правильно сформулированы, убедительны и все сказанное воспринималось четко и однозначно. В ходе лечебного процесса следует постараться давать родителям выполнимые рекомендации, без надобности не требовать дорогостоящих и недоступных препаратов. Объяснить, что комплексность лечения зависит не от ребенка, а от родителей. Например, применение гормональных средств, антибиотиков должно быть в строго определенные часы, иначе возможны нежелательные побочные эффекты.

Следует исходить из того, что не врач принимает решение о лечении, а пациент.

В практике любого педиатра имеются случаи отказа родителей от предлагаемой госпитализации, операции, проведения диагностических процедур и т.д. Например, мать пациента, пробыв в стационаре 1-2 дня, отказывается от дальнейшей госпитализации, мотивируя тем, что ее не устраивают определенные бытовые неудобства, подчинение больничному режиму. В этом случае, если состояние ребенка требует дальнейшей терапии, то родителям нужно объяснить, что важнее всего восстановление здоровья ребенка, а не временный недостаток комфорта.

Нередко мотивом отказа от лечения служит боязнь побочных действий лекарств. Иногда некоторые манипуляции воспринимаются очень негативно ввиду их болезненности.

В случае категорического отказа от жизненно необходимого ребенку лечения или обследования закон требует от врача обращения в суд, чтобы судебные органы вынесли решение в пользу пациента (ст. 33 основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

В России подобная судебная практика мало развита и многие родители не знают, что такое возможно. Но в некоторых экстренных случаях применяется патерналистская модель отношений, когда требуются быстрые и решительные действия.

Например, у ребенка подозревается менингит , а родители отказываются от спинномозговой пункции единственной диагностической процедуры. Обращение врачей в суд бессмысленно, будет упущено время, и пациент может погибнуть без лечения, необходимо собрать консилиум и сделать запись в истории болезни о необходимости проведения диагностической пункции и выполнить ее.

С информированием родителей тесно связан вопрос правды. При заболеваниях с неблагоприятным исходом не стоит обещать выздоровления. Также не следует скрывать осложнения, возникшие в ходе лечения. Разумеется, не стоит и запугивать родителей: необходимо убежденное и четкое изложение сведений о болезни.

Не секрет также, что некоторые врачи участвуют в торговле лекарствами. На наш взгляд, врачам неэтично их рекламировать, отдавать  предпочтение  одному из  препаратов с одинаковой рецептурой, но разной ценой, рекомендовать конкретную аптеку.

Врачи всегда в своей работе руководствуются принципами «не навреди» и «делай добро» и, тем не менее, имеется риск возникновения у детей ятрогенных заболеваний. Это психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников: неправильных, неосторожных высказываний или действий.

Одним из примеров является госпитализм. Это последствие неблагоприятного воздействия на ребенка длительного пребывания в больничной среде. Он проявляется отставанием развития как физиологического (задержка роста, нарастание массы тела), так и психического (замедленное развитие речи, формирование навыков опрятности, обеднение эмоций). Нарушается социальная адаптация ребенка. Персоналу отделения приходится заниматься не только лечебной деятельностью, но и педагогической. Желательно, чтобы в штат больницы входил воспитатель, занимающийся с такими пациентами.

Другим психотравмирующим фактором могут быть болезненные процедуры. У дошкольников развиваются тяжелые неврозы, навязчивые страхи, требующие специального лечения. Поэтому необходимо максимальное обезболивание там, где это возможно.

Иногда эмоциональный стресс возникает при запугивании детей операцией, больницей, врачами.

К психотравмирующим обстоятельствам можно отнести и госпитализацию. У детей возникают страхи, переживания, связанные с разлукой с родителями, с привычной домашней обстановкой. Нередко у них после выписки наблюдается нарушение сна, изменение поведения, раздражительность. Профилактикой может стать совместное пребывание одного из родителей в больнице, посещения родственников, прогулки на улице при условии, что это позволяет тяжесть состояния. Каждое направление в стационар должно быть строго обоснованным. Возникновению ятрогенных заболеваний у детей способствует мнительность родителей, их чрезмерная тревожность. Не следует идти на поводу у подобных родителей, нужно проявить  достаточную уверенность  и  волю  в  оценке  серьезности  болезни ребенка.

Другим видом ятрогении является гипердиагностика, приводящая к назначению порой небезвредных исследований, неоправданной госпитализации и полипрагмазии. Например, сейчас у педиатров для многих детей первого года жизни очень популярен диагноз «Перинатальное поражение ЦНС», хотя под ним могут скрываться особенности нормального варианта психоневрологического развития. Во избежание такого смешения педиатр должен уметь интерпретировать данные дополнительного инструментального исследования, так как иногда некоторые возрастные особенности могут трактоваться как патология.

В настоящее время в связи с развитием научно-технического прогресса, внедрением новых сложных методов диагностики (вазография, бронхоскопия, пункционная биопсия печени, ПЦР и т.д.), современных лечебных технологий не стоит забывать о возможной ятрогении, обусловленной использованием техники без четких на то показаний, без необходимой подготовки врача.

По мнению И.А. Кассирского, применение инструментальных методов диагностики и лечения должно основываться на принципах гуманизма, осторожного подхода к использованию этих методов в клинических условиях с учетом самых строгих показаний и так, чтобы инструментальные исследования не были опаснее самой болезни.

Применение медикаментов без достаточных знаний по клинической фармакологии может также привести к ятрогении. Необоснованное назначение лекарств, запрещенных или недостаточно изученных в педиатрии, противоречит нормам медицинской этики.

В заключение можно сказать, что совершенствование профессиональных врачебных навыков и знаний, пропущенных через призму биоэтических принципов, рациональное использование  современных методов диагностики и лечения,  способствует распознаванию сущности заболевания, установлению терапевтического сотрудничества педиатра с ребёнком и его родителями, позволяет предотвратить возникновение ятрогений.

 

[1]. В соответствии с «Основами законодательства  РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) право на добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него имеют пациенты старше 15 лет.(Ст. ст. 24,32,33)

2. См. Первышева Е.В., Горшкова И.Д. отношение населения к иммунизации против дифтерии.// Социологические исследования. 1999 г. №5. С. 99-102

3.См.: Деонтология в медицине. В 2 т-х. М. 1988.т.2. ,гл.2  С.89-91

 

 

Психологические аспекты работы с больными раком молочной железы

                                                                                              Трошкина Е.В.

Любая тяжелая болезнь, независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональная система оказывается пораженной ею, ставит человека в психологически сложные жизненные условия. Болезнь является особым событием в жизни, способным изменить ее течение, заставить человека по-новому взглянуть на собственную жизнь, близких, ее смысл, самого себя. Она может вызвать самые разные чувства: утрата, вина, злость, страх, отчаяние и др.

Чувства, индивидуальные особенности личности, природа самого заболевания, социальное окружение влияют на отношение человека к болезни. Психологи выделяют следующие двенадцать типов отношения к болезни [2]. Неврастенический - вспышки раздражения, особенно при болях и неприятных ощущениях. Меланхолический - удрученность болезнью, неверие в выздоровлении и возможное выздоровление. Апатический - полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни и результатам лечения. Эгоцентрический - “уход в болезнь”. Паранойяльный - болезнь как результат чьего-то злого умысла.  Сенситивный - озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое может произвести на окружающих. Гармонический - трезвая оценка своего состояния. Эргопатический - “уход от болезни  работу”. Анозогнозический - активное отбрасывание мыслей о своей болезни, о возможных последствиях. Ипоходрический - сосредоточение на субъективных болезненных неприятных ощущениях. Дисфорический - доминирует мрачно-озлобленное настроение, постоянно угрюмый вид

Отношение к болезни включает в себя: знание о болезни и ее осознание, понимание ее роли и влияние на жизненное функционирование больного, ощущение и переживание боли, ощущение сложившейся ситуации и ее игнорирование, принятие роли больного и выработка стратегии поведения в связи с болезнью, активная борьба с болезнью.

Отношение к болезни влияет на прогноз заболевания. Особенно осложняет процесс протекания болезни и ее выздоровление, если болезнь ассоциируется со словом “смерть” - рак. “Рак - это особый недуг. Страх смерти люди автоматически переносят на эту болезнь. Рак отождествляется с обреченностью” [1]. Диагноз онкологического заболевания приводит к сильнейшим душевной травме, вызванной сложившимися у людей установками в отношении этой болезни.

В нашем обществе существует  общее представление об онкологических заболеваниях: рак означает смерть, неотвратимая цепь страданий, рак нападает на человека извне, и бороться с ним невозможно, любое лечение всегда переносится с большим трудом, редко приводит к хорошим результатам и часто сопровождается нежелательными побочными эффектами.

Термином “рак” обозначаются злокачественные формы клеточного роста или увеличение числа клеток, которое происходит автономно и обнаруживает деструктивно-инвазионный или метастатически распространяющийся рост.

На сегодняшний день трудно выделить причины возникновения рака: или канцерогенные вещества, или генетическая предрасположенность, или радиационное излучение, или неправильное питание. Однако ни один из перечисленных факторов сам по себе не может служить объяснением того, почему один человек заболевает, а другие - нет.

Согласно теории Саймонтона К. [4], медика-психотерапевта, существует взаимосвязь между подобными заболеваниями и стрессовыми факторами. После того, как у людей происходит нечто, вызывающие стресс, вероятность их заболевания возрастает.

Организм любого человека время от времени производит атипичные клетки. Это может быть вызвано какими-то внешними факторами. Иммунная система организма внимательно отслеживает появление любых атипичных клеток и разрушает их. Следовательно, для того чтобы развивался рак, работа иммунной системы должна быть каким-то образом нарушена.

Постоянные стрессовые ситуации приводят к подавлению иммунной системы; у людей происходит не только обострение болезней (язва, повышенное артериальное давление, боли в сердце, головные боли), - но и повышается их восприимчивость к инфекциям, склонность к несчастным случаям.

Современный человек ежедневно переживает стресс (Схема 1), сама жизнь становится стрессом. Чаще всего человек реагирует на стрессовые ситуации неосознанно, “по привычке”, прибегая к тем способам, которые продиктованы его бессознательными представлениями о себе, о том, каким он “должен” быть. Эти представления определяют то, как человек справляется со стрессом. В некоторых случаях они настолько ограничивают возможности его борьбы со стрессом, что человек оказывается в безвыходном положении. В результате он погружается в депрессию, его охватывает отчаяние, ощущение безнадежности и беспомощности, вытесняя переживания в болезни, телесность. Мы можем наблюдать, постоянный рост сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Схема 1,[4]

                  Психологический стресс

                 

 Депрессия

    Лимбическая

       система

   Деятельность                    Деятельность

   гипоталамуса                      гипофиза

      Иммунная                                Эндокринная

       система                                     система

Подавление                            Увеличение кол-ва      

иммунной системы                атипичных клеток

 

       Развитие рака

 

Особого внимания, с нашей точки зрения, заслуживают женщины, которым поставлен диагноз рак молочной железы. Заболевание раком молочной железы даже в ряду других онкологических заболеваний отличается характерными переживаниями, обусловленными не только возникновением угрозы жизни и крушением прежних планов, но и необходимостью подвергнуться операции, носящий калечащий характер, на первый план - происходит боязнь утраты женственности, изменение отношений с другими людьми.

В структуре заболеваемости злокачественных опухолей в мире рак молочной железы занимает третье место после рака легких и рака желудка и составляет 10 % от всей заболеваемости.  Ежегодно заболевают около 1 мил. женщин, 500.000 в развитых странах и более 300.000 в развивающихся странах.

В структуре смертности злокачественных опухолей в мире рак молочной железы занимает VI место после рака легких, желудка, толстой, ободочной кишки и печени и составляет 60 % от всей смертности злокачественных опухолей [3].

Наиболее подвержены женщины в возрасте от 40 до 60 лет. 60 - 80 % женщин сами впервые обнаруживают у себя опухолевые узлы. Через 5 лет начала заболевания в живых остаются 66 % больных, а через 10 лет - 50 %.

В нашем исследовании, проведенном в СОМНПУ “Онкология”, выявилось, что женщинам с диагнозом рак молочной железы, свойственны сенситивный, аргопатический, тревожный и анозогнозический типы отношения к болезни. Эти типы отношения связаны с такими механизмами: как вытеснение болезни, тревожностью по поводу своего состояния, мнительностью и “уходом от болезни в работу” - не думать о болезненном состоянии, болезненных переживаниях.

Женщины с таким диагнозом, попадающие в стационар - это уже женщины с травмированной психикой. У них возникают проблемы как на физиологическом: постоянная боль, тошнота, слабость, внешние изменения (усталый вид, желтое лицо, облысение в результате химиотерапии), так и на психологическом уровне: новый статус - “больная”, изменение ценностей, образа будущего. Они испуганы, подавлены, склоны впадать в состояние беспомощности и безнадежности, у них фрустрированы потребности; многие не верят, что такое могло произойти с ними (“Почему я?”).

У таких женщин проблемы с половым партнером (отсутствие постоянного партнера), в семейной жизни, что увеличивает риск заболевания раком молочной железы. Чаще всего это одинокие женщины (вдовы, разведенные). 89 % [5] больных раком молочной железы почти или со всем не обсуждают со своим партнером факт своего заболевания. Им приходиться мириться не только с чувством потери женской привлекательности, с телесными изменениями, но и с ощущением, что рано или поздно наступит смерть.

Существует общее мнение о том [5], что сохраняющая грудь операция лучше психологически перерабатывается и положительно влияет на дальнейшее течение болезни.

Рак - длительное заболевание, предполагает больших средств и стратегий адаптации к болезни, ее психологическому преодолению. Для многих онкологических больных клиники, врачи, медицинское вмешательство - это единственная надежда на спасение, выздоровление. Возникает “вера в могущество врача”. Медицинскому персоналу, врачам за огромным количеством работы - постоянные операции, процедуры, вновь прибывающие больные -нет времени на беседы с больными, прояснения ситуации о том, что происходит с их организмом.

Совершенно различные подходы к лечению больных у психологов и врачей. Если для врача болезнь выступает прежде всего в качестве страдания тела, то для психолога она, главным образом, выступает в качестве: как события жизни больного и как страдание души - что само по себе определяет индивидуальный подход к каждому больному.

Больные же раком обычно не ищут психотерапевтической помощь как таковой не только из-за страха перед новой травматизацией, при которой они опасаются встречи с чужими трудными ситуациями, в решении которых, как они полагают, состоит смысл лечения. Подобные больные требуют индивидуального корректного подхода.

Для эффективного лечения больных как с раком молочной железы, так и других онкологических больных необходимо организовать психологически правильную атмосферу в связи с отсутствием в психологических служб в подобных клиниках. Процесс лечения таких больных предполагает взаимодействие интерактивной триады: мед. персонала, семьи больного и самого больного.

Поэтому наиболее важными аспектами работы с такими больными как для психологов, так и медиков на данном этапе являются:

·     поддержание статуса врача и клиники;

·     организация контакта между врачом и больной (доверие, открытость, готовность сотрудничать с врачом, выполнять программу лечения);

·     изменение установок на отношение к онкологическим болезням;

·     организация контакта  между семьей больной и мед. персоналом;

·     обсуждение нового статуса больной с семьей, близкими родственниками, друзьями;

·     адаптация к новой роли - “больная”;

·     изучение роли семьи в переживаниях больной болезни;

·     изучение индивидуальных, возрастных особенностей;

·     работа с чувствами больной;

·     выделение психологических средств,  которые применяет больная для совладения с болезнью;

·     работа с переживаниями больного, (системой ценностей, со страхами);

·     работа по преодолению боли;

·     обсуждение с больными возможных последствий после проведения химиотерапии, лучевой терапии и оперативного вмешательства.

·     обсуждение с больными вопросов, связанных с возвращением  к работе, общением с друзьями;

·     обсуждение с больными вопросов, связанных с отчаянием, подавленным настроением и депрессией.

 

 

Литература:

1.     Бажин Е. Ф., Березкин Д.П., Гнездилов А.В. и др. Медико-психологические проблемы онкологической клиники// Реабилитация онкологического больного. -Л.,1979.

2.     Боухам М., Конечный Р. Психология в медицине. - Прага, 1974.

3.     Заридзе Д.Г. Эпидемиология и скрининг рака молочной железы// Вопросы онкологии, № 4-5, т. 48, 2002, с.489 - 496.

4.     Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака. - СПб., 2001.

5.     Beutel, M.: Bewaltigunsprozesse bei chronischen Erkrankungen. Edition Medizin VCH, Weinhein 1988.

 

Этические проблемы психологической коррекции детей с психосоматическими расстройствами.

 

                           Смирнова Е.В.

         В последние годы наблюдается рост интереса врачей к возможностям  психотерапии и психокоррекции в лечении психосоматических расстройств. Известно, что психологическая помощь, направленная на позитивные изменения психологических и психосоциальных факторов болезни значительно уменьшает тяжесть ремиссии  или способствует выздоровлению ребенка [3].

Психокоррекция как вид психологической помощи  детям с психосоматическими расстройствами предусматривает соблюдение профессиональной этики. Профессиональная этика психолога “управляется принципами, общими для всех профессиональных этик: уважение к личности, защита человеческих прав, чувство ответственности, честность и искренность по отношению к клиенту, осмотрительность в применении   инструментов и процедур, профессиональная компетентность, твердость в достижении цели вмешательства и его научной основы” [6,158].

Этическая проблематика в процессе оказания психологической помощи детям с психосоматическими расстройствами порождается следующими особенностями: возрастные особенности детей, необходимость включения семьи в процесс психокоррекции, необходимость профессионального сотрудничества психолога с врачом. Рассмотрим возможные этические проблемы психокоррекции, связанные с необходимостью построения “рабочих” отношений и эффективного взаимодействия в трех системах отношений: “психолог – врач”, “психолог – родители”, “психолог – ребенок”.

Этические проблемы в системе отношений “психолог – врач”. Совместная работа психолога и врача начинается с постановки психосоматического диагноза.  Комплексная медико-психологическая диагностика позволяет видеть не только индивидуально-соматические признаки болезни, но и ее социально-психологическое содержание. Психологическая диагностика включает оценку личностных особенностей ребенка и специфику его социальной ситуации развития. Особое внимание уделяется хронологической последовательности развития симптомов, а также индивидуальным способам эмоционального реагирования ребенка на изменение жизненной ситуации. На основании полной информации о специфике болезни ребенка делается вывод о вкладе психологических и психосоциальных факторов в возникновении и поддержании болезни, а также о целесообразности психологической коррекции.

На этом этапе врач и психолог включены в процесс сбора, сохранения и передачи информации, что порождает проблемы, связанные с конфиденциальностью и ненанесением вреда ребенку. В соответствии с этическим стандартом минимизации вторжения во внутренний мир клиента или пациента “психологи в письменные и устные отчеты, заключения и т. п. включают только информацию, ради которой и осуществлялось общение. Психологи обсуждают конфиденциальную информацию…в соответствии с научными или практическими задачами и только с людьми, которые ясно представляют границы обсуждения” [5, 14].

Важнейшим вопросом, связанным с этическими принципом “ не нанесения вреда” является вопрос о соотношении медицинской и психологической помощи в каждом конкретном случае. Еще Ф. Александер указывал на то, что “одной из наиболее часто совершаемых ошибок в этой области, является вера в то, то если выявлена эмоциональная этиология клинического случая, то медицинское лечение оказывается излишним”        [2, 321]. Работа с эмоциональными факторами, имеющими этиологическое значение, является долгосрочным проектом, поэтому психокоррекция должна быть согласованна с медицинской помощью и подчинена задачам лечения. Известно, что соматический симптом имеет символическое значение в разрешении трудной жизненной ситуации пациента. На фоне психокорркционно процесса возможно усиление соматической симптоматики вследствие актуализации переживаний, связанных с внутренним конфликтом психосоматического больного. Следование принципу “ненанесения вреда” предполагает продуманные совместные мероприятия врача и психолога, по снижению тяжести симптомов.

Совместная работа врача и психолога определяет дополнительные требования к компетентности психолога: знания в области психосоматики, обеспечивающие возможность строить с врачом единое смысловое поле взаимодействия.

В соответствии с этическими стандартами психолога, регулирующими отношения с представителями смежных профессий, психолог обязан проявлять уважение ( и имеет право пользоваться таковым ) к другим профессионалам [6, 159].

Этические проблемы в системе отношений “психолог – родители”.

Родители оказывают огромное влияние на жизнь ребенка в том числе и на эффективность лечения психосоматических расстройств. Взаимодействие психолога и родителей строится в процессе получения психологической информации об особенностях жизни и личности ребенка, при принятии решения о необходимости коррекции и мере участия родителей коррекционном процессе, а так же после завершения коррекции в процессе оценки ее эффективности, решении вопроса о возможности и/или необходимости повторного получения психологической помощи. Практикам известно, что эффективность психокоррекции зависит от ряда факторов, в том числе и от меры участия родителей в коррекционном процессе. Приведем пример. Подросток С., 13 лет, наблюдалась у гастроэнтеролога в течение 6 лет с диагнозом “язвенная болезнь желудка”. В течение последнего года лечение сочеталось с участием в психокоррекционной группе, родители консультировались у психолога по проблемам воспитания дочери в течение 3 месяцев (8 консультативных встреч). В течение последнего года у подростка   наблюдалась стойкая  ремиссия заболевания. Подросток А., !4 лет, наблюдалась у гастроэнтеролога в течение 3 лет с диагнозом “язвенная болезнь желудка”. В течение последнего года лечение сочеталось с участием в психокоррекционной группе, родители отказались от консультативной помощи психолога , ссылаясь на большую занятость. В течение последнего года подросток был госпитализирован в связи с необходимостью эрадикационной терапии.

В соответствии с Этическим Кодексом психолога “в тех случаях, когда психологи соглашаются оказывать услуги сразу нескольким людям, между которыми существуют определенные отношения (например, родители и дети), психологи с самого начала стараются прояснить (1) кто из индивидов является клиентом или пациентом и (2) какие отношения будут у психолога с каждым из индивидов. Это прояснение включает роль психолога и возможное использование предлагаемых услуг и информации” [5, 13].

Психодиагностическое обследование ребенка может быть проведено только с согласия родителей. Психологическая информация о детях до 14 лет “сообщается людям, которые несут ответственность за ребенка, т. е. его родителям (или опекунам – Е.С.). Родители по своему усмотрению могут использовать эту информацию” [1,36]. При сообщении психологической информации необходимо выбирать такую форму предъявления ее родителям, чтобы она была понятна родителям и не повредила ребенку, так как  информация о ребенке может вызывать самые разные чувства у родителей.

Дети до 14 лет являются недееспособными, поэтому согласие на проведение психологической коррекции дают родители. “…Осознанное согласие отражает, что личность (1) способна дать согласие, (2) получила значимую информацию относительно всех процедур, (3) дала свое согласие без постороннего нажима на основе свободного волеизъявления и (4) данное согласие правильно оформлено.” [5,12]. Согласие родителей предполагает полную их информированность. Cormier and Cormier (1991), Р Смит(1999) предлагают обсудить с родителями следующие вопросы: описание стратегии работы психолога, объяснение конкретной стратегии, роли психолога и роли детей, возможный риск и возникающие в работе трудности и проблемы, предполагаемые позитивные результаты, уведомление родителей об их праве получить ответы на все вопросы относительно стратегии работы , подробное обсуждение права участника покинуть группу в любое время ( для групповой психокоррекции), случаи ограничения конфиденциальности [ 4,51 – 53].

Сотрудничество психолога и родителей в процессе психокоррекции и ее завершении строится на основе принципов профессиональной компетентности, порядочности, профессиональной и социальной ответственности, уважении прав человека, заботе о благополучии детей.

Этические проблемы в системе отношений “психолог – дети”.

Психологи, работающие с несовершеннолетними, оказывают на их личность сильное влияние, поэтому соблюдение этики особенно необходимо. В настоящее время в отечественной практике не определены специфические этические стандарты  работы с детьми. За рубежом этот вопрос детально разработан, что позволяет обратиться к опыту зарубежных коллег. Например, этические нормы для групповых консультантов, подготовленные Ассоциацией Специалистов по Групповой Работе (ASGW),дополняют Этический Кодекс Американской Ассоциации Консультирования и Развития (AACD) в области групповой работы [4]. Рассмотрим некоторые этические проблемы, возникающие  непосредственно в работе с детьми на разных этапах.

 Диагностическо-организационый этап. Мы не будем  рассматривать этические стандарты тестирования, оценки и вмешательства, в т. ч. связанные с компетентностью и правильным использованием психодиагностического инструментария, интерпретации данных. Этический стандарт об объяснении полученных результатов предписывает необходимость объяснения клиентам (детям – Е.С.) на доступном им уровне  [5, 11]. Эта информация может учитываться при принятии ребенком решения о коррекции.  Соблюдение прав личности означает, что психолог может работать с клиентом (ребенком) только с его согласия. Принимая решение о согласии на психологическую коррекцию, дети должны получить полную информацию о целях и задачах коррекции, о том, что планируется в ходе работы, что может произойти, что ожидается от них (и от других членов группы, если предполагается групповая форма работы), что ожидать от психолога. Психолог обязан объяснить все существенные моменты так, чтобы они были понятны детям. Поскольку несовершеннолетние не имеют права принимать самостоятельные решения, корректно употреблять по отношению к ним термин “желание”[4,19] или “одобрение”[5,12]. “Психологи информируют недееспособных о проводимых вмешательствах, в соответствии с психологическими способностями личности, стараются получить их одобрение, учитывают личностные пристрастия и интересы” [5,12]. В ходе работы с принудительно направленными детьми  психолог “должен предпринимать все усилия для того, чтобы работа для таких участников приобрела добровольный характер” [4, 244]. Особого внимания психолога заслуживают случаи, когда подросток соглашается на психокоррекционные занятия под давлением родителей. В таких случаях родители мягко или жестко настаивают: “Посмотри как здорово, это и интересно и полезно .Мы в своей жизни такой возможности не имели.”, “Будешь ходить на занятия.”. В таких случаях психолог будет сталкиваться с большим или меньшим сопротивлением подростка. Так сопротивление М. удалось преодолеть , когда на занятии М. понял каким образом в общении с родителями он может отстаивать свою точку зрения.

 

 

Начальный этап психокоррекции. Конфиденциальность – важнейшее условие эффективности психокоррекции, т.к. она обеспечивает безопасность и создает условия для самораскрытия и исследования детьми своих возможностей. В начале работы следует объяснить детям что подразумевается под конфиденциальностью, почему она необходима, описать трудности, связанные с ее соблюдением, ограничения конфиденциальности. Дети должны знать, разглашение информации со стороны психолога может быть в следующих случаях: “если кто-то из членов группы планирует нанести или наносит  своими действиями вред себе, другим людям или окружающей обстановке; если кто-то из участников (группы – Е.С.) сообщит о жестоком обращении с ним или другими людьми; Если правоохранительные органы потребуют… сведения об участниках группы в случае совершения ими какого-либо правонарушения”[ 4,21].   Дети должны понимать, что в случае групповой работы конфиденциальность информации зависит не только от психолога, но и от других участников группы. Психолог может “гарантировать конфиденциальность со своей стороны и не отвечает за нарушения со стороны членов группы” [4, 243]. Запись занятий на видео- и аудионосители  правомерна “только с предварительного согласия клиентов и при условии информирования их о том, каким образом эти материалы будут использованы в дальнейшем” [4, 243].

На начальном этапе групповой работы психолог содействует принятию группых правил работы, выработке индивидуальных и групповых целей, информирует детей о праве выхода из группы (кроме принудительно направленных) и процедуре выхода из группы.

Переходная и рабочие стадии психокоррекции.

“Психолог не должен применять методы и процедуры, не прошедшие достаточной апробации в рамках современных научных знаний, без предубеждения по отношению к существующему разнообразию теорий и школ” [6,159]. “Психологические методы не должны смешиваться – как в применении, так и в их представлении общественности – с методами, чуждыми научным основам психологии” [6,159].

Психолог “должен осознавать свои собственные ценностные установки и потребности и понимать, что они могут оказывать влияние на психокоррекционную – Е.С.) работу” [4,246]

В процессе работы психолог должен стремится к непредвзятому отношению к клиенту, избегать двойственных взаимоотношений с клиентом (случаи, когда помимо отношений “психолог – клиент” существуют другие отношения, например, психолог одновременно может являться репетитором, родственником, знакомым ребенка или его родителей, или психолог использует психокоррекционные отношения для удовлетворения собственных нужд).

Психолог в процессе  коррекционных занятий “должен обеспечить максимально возможную защиту от физического насилия, угроз и чрезмерного давления. Необходимо четко различать разницу между “терапевтическим давлением” … и “чрезмерным давлением.” [4, 245]. Цель работы заключается в том, чтобы помочь детям найти их собственные ответы, а не заставить их выполнять то, что психолог или коррекционная группа считает правильным. Психолог должен “проявлять осторожность и не принуждать…изменяться в тех направлениях, которые субъективно воспринимаются детьми как нежелательные” [4,245].

“Следует избегать манипулирования индивидами и стремиться к развитию автономности конкретного случая”[6,160].

Завершающие этапы психокоррекции.

Психолог должен обеспечить своевременное окончание психокоррекции, если количество занятий не было оговорено заранее.  “Психолог должен стремиться к завершению вмешательства и не продлевать его методами сокрытия информации или обмана как в случае достижения поставленной цели, так и в случае невозможности ее достижения после применения доступных методов и средств на протяжении достаточного времени.” [6,160]. В последнем случае, родители и дети должны быть проинформированы о том, какие другие психологи или представители других областей могут продолжить вмешательство. Перед прекращением коррекции “психолог обсуждает насущные нужды клиента и проводит соответствующую подготовку по прекращению терапии” [5,14]. Дети и их родители должны быть проинформированы о возможностях получения психологической помощи в случае необходимости в будущем.  

В заключении хотелось бы отметить недостаточную освещенность этических стандартов в области детской психокоррекции в  отечественной профессиональной литературе. Существует необходимость широкого обсуждения, разработки и принятия этических стандартов и правил в области детской психокоррекции в профессиональном сообществе. Отсутствие в России организации, осуществляющей этический контроль профессиональной деятельности специалистов, повышает личную ответственность психологов за соблюдение  профессиональной этики.

 

                                Литература.

1. Абрамова Г.С. Введение в практическую психологию. Екатеринбург: “деловая книга”, Москва: “ACADEMIA”,1995.

2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение./Пер. с англ. С.Могиевского. Москва.;Изд-во ЭКСМО-Пресс,2002.

3. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. – СПб: Издательство “Питер”, 2002.

4. Смит Р. Групповая работа с детьми и подростками./ Пер. с англ.; - М.:Генезис,1999.

5. Этический Кодекс психолога.//Психологическая газета, 1996, №1 – 11.

6. Этические стандарты для психолога. //Вопросы психологии,1990, №5

 

 

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

С.С. Смирнова

 

 

Трансфузиология – область медицины, которая обеспечивает заготовку донорской крови, её переработку на компоненты и препараты, и их использование для лечения больных.

         Развитие медицинской науки, изменение экономической и политической ситуации в мире и отдельных странах, осложнение эпидемиологической обстановки по целому ряду инфекционных заболеваний, передающихся при донорстве крови и её препаратов (гемоконтактные гепатиты, ВИЧ – инфекция, сифилис и пр.) постоянно ставят перед трансфузиологами сложные технические и этические проблемы, неразрывно связанные между собой. Эти вопросы тесно переплетаются с проблемами использования последних достижений науки и технологии, позволяющих сделать транфузионные среды более эффективными и безопасными. Однако последнее ведет к значительному повышению стоимости донорских препаратов и снижает их доступность [2].

В настоящий момент перед врачами Свердловской области (да и России в целом) стоит дилемма: использовать кровь и её препараты только после соответствующих профилактических технологий (карантинизация, лейкофильтрация), что существенно снижает риск переливания зараженной крови, но значительно повышает стоимость одной порции кровепрепарата (применение лейкофильтров повышает стоимость 1 порции эритроцитарной массы на 200,0 рублей при использовании лейкофильтров отечественного производства, на 800,0-1000,0 рублей - при использовании лейкофильтров зарубежного производства [6]), либо, имея скудные финансовые средства, переливать кровь не гарантированного качества.

В этой непростой ситуации растут требования к здоровью донора, возрастает и его моральная ответственность за каждую порцию сданной им крови. Человек, желающий сдать кровь (неважно из каких побуждений), должен осознавать, что сданная им кровь может послужить причиной инфекционного заболевания у реципиента, что значительно ухудшит качество жизни последнего, либо, если зараженная порция крови будет своевременно выявлена и забракована, принесет дополнительные расходы лечебной службе. Абсолютный брак крови в 2002 г. в Свердловской области составил 4,1%, однако по ряду муниципальных образований (г. Кушва, Тавдинский и Белоярский районы) достиг 7-11% [6]. Поэтому в своей статье я считаю необходимым коснуться такой этической проблемы как моральная ответственность донора при сдаче крови и попытаться ответить на вопрос «Каким должен быть донор?» с точки зрения на его физическое, социальное и моральное здоровье.

 

История возникновения и развития донорства.

Использование крови как лечебного средства давно привлекало к себе внимание исследователей. Мысль человека работала над тем как возместить потерю крови в организме при ранениях и обильных кровотечениях, как улучшить состав и качество крови, ухудшившейся при заболеваниях и т.д.

         Еще в древности людей пытались лечить кровью животных. В сочинениях древнегреческого поэта Гомера говорится о том, что Одиссей давал пить кровь теням подземного царства, чтобы вернуть им речь и сознание. Гиппократ рекомендовал больным, страдавшим заболеваниями с нарушением психики, пить кровь здоровых людей. Указания о подобном лечении кровью имеются в сочинениях Плиния и Цельса, сообщавших, что больные эпилепсией и старики пили кровь умирающих гладиаторов [1]. В лечебнике ХI века грузинских летописей зафиксированы сведения о лечении ран путем прикладывания на них свернувшей крови коровы [9].

         Крови приписывали омолаживающее действие. Так, например, в Риме дряхлый папа Иннокентий VIII лечился кровью, взятой от трех мальчиков 10 лет. Однако приготовленный из крови детей напиток не помог, и папа вскоре скончался. В «Метаморфозах» Овидия также есть указания о применении крови для омоложения.

         Кровь животных с лечебной целью пили во время войн, поэтому вслед за египетскими войсками шли целые стада баранов, кровь которых использовалась для лечения раненых. В древних памятниках остались заметки о том, что кровь использовали для ванн. Так, древнегреческому царю Константину, страдавшему проказой, были применены ванны из крови [1].

         Считалось, что кровь – это чудодейственная жидкость: стоит только применить её, как жизнь может быть продлена на многие годы. Если человек выпьет кровь, то она заменит ту, которая была потеряна им.

         Однако так было не у всех народов. Ною и его потомкам было дозволено Богом употребление всякой животной пищи, но при этом особо запрещено употреблять кровь животных: «душа тела в крови» (Лев. 17, 11), и ещё «кровь есть душа» (Втор. 16, 23). Это запрещение неоднократно повторяется в законе Моисеевом, как по отношению к обыкновенной пище, так и по отношению к тем животным, которых снедали по совершению священных обрядов и тожеств (Лев. 3, 17, 7, 26, 27, Втор. 12, 16, 23, 24, 15). Кровь жертвенных животных почиталась священною и служила средством очищения, искупления, умилостивления и примирения с Богом. Нарушавшие эти законы подвергались смерти (Лев. 7, 27, 17, 10). И хотя этот запрет не всеми христианами соблюдается, апостолы и их преемники строго соблюдали Моисеево предписание (Деян. 15, 29) [9].

В 1628 г. английский ученый У. Гарвей открыл закон кровообращения. Он установил принцип движения крови в живом организме и тем самым раскрыл широкие возможности для разработки метода переливания крови. Но самое первое указание на переливание крови от человека к человеку посредством соединения серебряных трубочек относится к 1613 году [9].

Далее успешные эксперименты по переливанию крови от одной собаки к другой были проведены в 1666 году английским анатомом Р. Лоуэром, а в 1667 году французский ученый Д.-Б. Дени произвел первое переливание крови от животных человеку. Он перелил больному, страдающему лихорадкой, один стакан (270 унций) крови ягненка. Больной поправился, но, несмотря на это, никто из больных не решался на переливание крови себе. Тогда ученый объявил, что тот, кто даст себе перелить кровь, получит значительную плату. Рабочий бедного квартала Парижа был первым, кто предоставил себя для опыта по переливанию крови. После переливания реципиент почувствовал себя отлично и предложил свою собственную кровь для переливания. Он невольно стал первым сознательным донором в истории человечества [1].

Но не все переливания крови Дени были удачными. Начались осложнения, появились смертельные случаи, и переливание крови во Франции было запрещено. Причина этих неудач заключалась в том, что кровь животных и человека несовместима. Кровь животных, перелитая в организм человека, разрушается. Однако мысль спасти умирающего вливанием ему крови здорового человека не оставляла врачей.

 

Организационные, медицинские и правовые аспекты развития донорства в России.

В 1832 году петербургский акушер Г. Вольф сделал первое в России переливание крови от человека к человеку. Это была роженица, потерявшая большое количество крови. Переливание прошло успешно, и женщина была спасена. Несмотря на то, что первые попытки давали хорошие результаты, метод переливания крови не получил широкого распространения потому, что, во-первых, это была в то время довольно сложная в техническом отношении операция, во-вторых, у ряда больных перелитая кровь вызывала иногда тяжелые осложнения, вплоть до смертельных исходов. Причина их тогда была совершенно не понятна.

В настоящее время ясно, что неудачи были следствием переливания больших количеств неподходящей или, как теперь говорят, несовместимой по системе АВО крови. Было установлено, что и от человека человеку переливать кровь можно только по определенным показаниям, так как кровь разных людей тоже не всегда бывает совместимой.

Очень важную роль сыграло открытие групп крови, в результате чего были вскрыты причины некоторых посттрансфузионных осложнений, что дало возможность предупредить их. Оказалось, что осложнения при переливании крови животных человеку происходят потому, что сыворотка крови человека склеивает (агглютинирует) и разрушает кровяные тельца животных. Используя эти данные, венский бактериолог К. Ландштейнер (1901 г.) и польский врач Я.Янский (1907 г.) открыли законы склеивания эритроцитов одного человека сывороткой другого и установили, что по свойствам крови все человечество можно разделить на 4 группы. В настоящее время врачи умеют определять эти группы и знают, что для человека, нуждающегося в переливании крови, необходимо подобрать кровь соответствующей группы. С открытием групп крови её переливание как лечебный метод стало быстро развиваться. Первое переливание с учетом групповой совместимости произвел в 1909 году американский хирург Дж. Крайл.

Однако учение о группах крови не столь быстро было освоено врачами, и переливание крови в течение первых пятнадцати лет двадцатого столетия обычно производили без учета групп. Так, например, в 1913 году в Петербурге жила известная певица А.Д. Вяльцева. Она тяжело заболела, и знаменитые врачи считали, что её можно спасти только переливанием крови. Муж артистки согласился предоставить ей свою кровь. Тогда об этом много писали и считали мужа героем. Переливание было произведено без учета групп крови. По свидетельству петербургских врачей, присутствовавших на этой операции, после трансфузии наблюдалась тяжелая реакция, и через две недели больная скончалась [1].

Наряду с открытием К. Ландштейнера, крупным историческим событием является предложение В.А. Юревича и Н.К. Розенгарта в 1910 году, а также А. Юстена из Брюсселя в 1914 году для предотвращения свертывания крови при переливании добавлять к ней цитрат натрия. Этот метод, получивший название «цитратного», значительно упростил технику переливания крови.

Вначале кровь давала родственники, спасая жизнь своим родным и близким. Медсестры, врачи также предоставляли свою кровь во время дежурств. Однако во всех странах переливание применялось сравнительно редко, а научное изучение этого метода не стояло на должной высоте.

В дальнейшем развитие донорства нашей стране прошло несколько этапов.

Первый период организации донорства пришелся на 20-е годы ХХ века. И характеризовался следующими признаками: эта операция была сравнительно редкой, донорами чаще всего были родственники или друзья больного. При выборе донора признавалось целесообразным использовать кровь от человека того же пола и сходной конституции. Эти соображения, несмотря на выявление в дальнейшем их полной несостоятельности, часто превалировали в течение ряда лет над всеми остальными при отборе доноров для отдельных переливаний крови. Впервые вопрос о кадрах доноров в нашей стране был поставлен на обсуждение Н.Н. Еланским в его книге «Переливание крови». Для решения проблемы привлечения доноров было рекомендовано привлекать в качестве доноров-добровольцев ближайших родственников больного, а также студентов и медицинский персонал, которые из-за стремления помочь больному могут предоставить свою кровь. В Инструкции по применению лечебного метода переливания крови, утвержденной Народным Комиссаром здравоохранения РСФСР Н. А. Семашко 14 августа 1928 года излагались основные требования, предъявляемые к донору, и определялся максимальный объем крови, который не должен был превышать 1% от массы тела донора (600 мл) и лишь для исключительно здоровых лиц мог быть повышен до 1,25% от массы тела донора. Каждый донор, признанный годным для взятия крови, заключал с отделением переливания крови устный договор, согласно которому брал на себя ряд обязательств: в любое время являться на вызов для обследования или экстренного переливания крови, не отказываться от дачи крови и не ставить какие-либо особые условия во время операции, при плохом состоянии здоровья заблаговременно сообщать об этом в отделение переливания крови. В 1927 г. для поощрения донорства была введена денежная компенсация за дачу крови, а с 1931 г. – выдача специального пайка [1].

В этом начальном периоде истории Службы крови академик АМН СССР А.А. Багдасаров сформулировал положение, которое до настоящего времени является основой организации донорства: «Максимум пользы больному и никакого вреда донору» [1].

Второй период организации донорства в 30-40-е года ХХ века характеризовался созданием и развитием мощной сети учреждений Службы крови, в состав которой входило несколько научно-исследовательских институтов и большое число достаточно оснащенных станций переливания крови. В этот период была проведена большая работа по созданию общественного авторитета доноров, увеличению числа донорских ресурсов. Результаты этой работы можно прокомментировать следующими цифрами: в 1940 г. только в гражданских лечебных учреждениях было проведено 220 000 трансфузий, в то время как в 1935 году – лишь 22 000 [1]. В годы Великой Отечественной войны рост числа доноров проходил на высоком эмоциональном и патриотическом подъеме, всего было зарегистрировано около 5,5 млн. доноров. По данным Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови, в течение всей войны в институт ежедневно приходили десятки людей, иногда весьма пожилого возраста или обладающие серьезными физическими недостатками (слепота, параличи нижних конечностей) и просили, чтобы у них была взята кровь для спасения раненых на поле боя. Массовое обследование доноров во время блокады Ленинграда дало возможность сделать важные практические выводы о дозах, сроках взятия крови и о режиме доноров, позволило выявить среднюю дозу крови (150-170 мл), которая даже в условия блокады и резко пониженного питания донора была вполне допустима [1].

Для поощрения массового донорства был издан Указ Президиума Верховного Совета СССР от 24.06.44 г. о введении нагрудного знака «Почетный донор СССР». За период Великой Отечественной войны этим званием было удостоено около 3500 доноров. Многие активные доноры во время войны были награждены не только нагрудным знаком «Почетный донор», но и орденами и медалями Советского Союза.

Третий период организации донорства характеризовался централизацией донорства и созданием в крупных городах единых донорских центров. В этот период также был выпущен ряд документов («Положение о работе Обществ Красного Креста по комплектованию донорских кадров», распоряжение Совета Министров СССР от 1955 г., КзоТ РСФСР, ст. 114) в которых были определены права и льготы доноров: добровольность участия в донорстве, средний объем кроводачи (250-450 мл), освобождение от работы с сохранением среднего заработка в день обследования и кроводачи, предоставление одного дополнительного дня отдыха, бесплатное питание (завтрак и обед) в день кроводачи [1], [2].

В настоящее время Служба крови Российской Федерации представлена двумя Институтами гематологии и переливания крови (Санкт-Петербург, Самара), гематологическим научным центром РАМН в Москве, 201 станцией переливания крови и 1126 отделениями переливания крови в больницах [2]. Регулирование отношений, связанных с развитием донорства крови и ее компонентов в Российской Федерации и обеспечением комплекса социальных, экономических, правовых, медицинских мер по организации донорства, защите прав донора осуществляется при помощи Закона Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов» от 9 июня 1993 года № 5142-1. В Свердловской области для регулирования отношений в области донорства крови и её компонентов в дополнение к указанному закону Свердловской областной Думой 2 ноября 1999 года был принят Закон «О защите населения от инфекционных заболеваний, передаваемых при донорстве крови и её компонентов в Свердловской области» № 33 – ОЗ (в ред. Областного закона от 28.12.2001 N 98-ОЗ).

 

Биоэтические проблемы в современном донорстве.

Анализируя историю возникновения и развития донорства, следует отметить, что она прошла длинный путь от использования в качестве доноров бессловесных животных и детей, которые по своей безропотности зачастую мало отличались от животных, до осознания людьми донорства – как акта высокого гуманизма и милосердия. Акт донорства диктуется альтруистическими соображениями помощи больным, спасения человеческой жизни. Аварии, катастрофы, активные военные действия всегда вызывают дополнительный приток доноров на донорские пункты, особенно если службы крови обращаются к населению с соответствующим призывом.

В 1948 году ХVIII Международная конференция Обществ Красного Креста и в 1975 году 28-я сессия ВОЗ приняли резолюцию о том, что бесплатное донорство рекомендуется в качестве идеальной системы. Оно обеспечивает наилучшее качество трансфузионных сред. Однако этот принцип не всегда и везде удается воплотить в жизнь в силу технических и экономических причин. В нашей стране донорство является в основном платным [2], [3], [4].

В основу действующего законодательства Российской Федерации по донорству положены международные этические нормы в области защиты здоровья и прав доноров, организации донорства крови, ответственности должностных лиц за заготовку, переработку, хранение и применение донорской крови и её компонентов.

Закон защищает права и здоровье донора. Донором может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте 18-60 лет, прошедший медицинское обследование. Взятие крови у донора допустимо только в том случае, если это не нанесет ущерба его здоровью. Донор должен быть проинформирован должностными лицами о донорской функции и гарантиях сохранения его здоровья. Донор подлежит обязательному страхованию за счет службы крови на случай заражения его инфекционными заболеваниями во время выполнения им донорской функции. Донор бесплатно получает необходимое обследование, лечение, а также компенсации в случае нанесения ущерба его здоровью. По Закону доноры в нашей стране пользуются рядом льгот (финансовых, жилищных, медицинских и др.). Эти льготы должны способствовать поощрению развития донорства в России [3], [4].

Рассмотрим некоторые положения указанных нормативных актов с точки зрения этических проблем, которые неизбежно возникают при их выполнении.

1 дилемма – организация качественного отбора доноров.

В настоящее время в России в силу экономических причин, а также крайне недостаточной пропаганды донорства практикуется в основном платное донорство. Донорами нередко становятся лица, испытывающие острый недостаток в материальных средствах, - бомжи, безработные, больные алкоголизмом, т.е. лица, принадлежащие к маргинальным слоям населения. Сданная такими людьми кровь часто не отвечает стандартам качества. У больного человека кровь не возьмут, однако не все нарушения можно выявить существующими методами обследования. Например, у больных алкоголизмом нередко наблюдается уменьшение содержания в плазме крови белков системы свертывания [2], что понижает качество кровепрепарата.

         В настоящее время во многих странах мира донор должен ответить на многочисленные вопросы анкеты, касающиеся в том числе и его интимной жизни, так как многие инфекции, передающиеся с кровью, могут передаваться и половым путем (сифилис, ВИЧ – инфекция, гепатит В, герпетическая инфекция и др.). Вероятность носительства инфекции значительно больше в так называемых группах риска – среди гомосексуалистов, лиц, имеющих многочисленные половые контакты с разными половыми партнерами, а также среди лиц, кто регулярно получает трансфузии препаратов и компонентов крови (например, больные гемофилией). Это создает определенные психологические трудности для доноров и повышает ответственность медицинского персонала за сохранение в тайне всех данных о донорах, т.е. за строгое соблюдение норм медицинской этики. По некоторым данным, компьютерное анкетирование облегчает донорам сообщение сведений о себе. Тем не менее, необходимость сообщать о себе подобные сведения, согласно исследованиям службы крови Красного Креста США, вызывает у доноров снижение стремления сдавать кровь. Около 50% опрошенных доноров не желают сообщать о себе все сведения, около 10% не знают, останутся ли они донорами [2]. Авторы исследования считают, что такое анкетирование приведет к сокращению числа доноров, которые могли бы сдавать кровь, безопасную для пациентов.

В Свердловской области процесс отбора доноров начинается в регистратуре донорского отдела с процесса сверки личности донора с картотеками по медицинским отводам от донорства по инфекционным и другим (психическим, наркологическим) заболеваниям. Осмотру донора предшествует беседа с врачом, в которой помимо объяснения прав донора, даются краткие сведения об инфекционных заболеваниях, передающихся с кровью, и донору предоставляется возможность самоотвода [5]. После чего донор дает подписку о том, что он не болен и никогда не болел сифилисом, туберкулезом, гепатитом, ВИЧ – инфекцией. На этом «тест на честность» для донора заканчивается и далее врач должен провести медицинское обследование «не полагаясь на достоверность ответов донора». Таким образом, в стандарт действий врача уже заложена вероятность того, что донор не полностью честен при ответе на вопросы.

При заполнении «Анкеты для доноров» лицам, желающим сдать кровь в учреждениях службы крови Свердловской области (как впрочем, и в других областях Российской Федерации), не придется отвечать не щекотливые вопросы относительно своей сексуальной ориентации и количества половых партнеров. Эти вопросы в анкете тактично не фигурируют. Единственно, в соответствии с пунктом 5 статьи 14 Областного Закона «О защите населения от инфекционных заболеваний, передаваемых при донорстве крови и её компонентов, в Свердловской области» № 33-ОЗ от 22.11.99 и статьей 12 Федерального Закона «О донорстве крови и её компонентов», донор помимо прочих сведений о себе «обязан сообщить … об употреблении им наркотических средств» [3], [4]. В остальных вопросах необходимо полагаться на квалификацию врача, который в процессе беседы и осмотра должен «исключить рискованное поведение донора» [5].

То, что такая система отбора доноров дает сбои, наглядно характеризуют следующие факты: в Свердловской области за 2000 – 2002 г.г. при обследовании доноров было выявлено 252 случая ВИЧ – инфекции, 2641 случая гепатита В и 3743 случая гепатита С [7].

Во всех этих случаях практически полностью исключен наркотический и медицинский путь инфицирования доноров (оценка наркотического статуса проводится на достаточно высоком уровне, а для исключения медицинского пути заражения донор предоставляет справки, что в течение последних 6-12 мес. не подвергался каким-либо серьезным медицинским манипуляциям). Остается один путь заражения – половой, данный вывод подтверждается и результатами эпидемиологических расследований, которые проводят специалисты Центров по борьбе и профилактике СПИДа по каждому случаю ВИЧ – инфекции.

2 дилемма - ответственность донора.

В соответствии с действующим законодательством, донор при сдаче крови и ее компонентов обязан  сообщить известные ему сведения о состоянии своего здоровья, перенесенных им и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств. Гражданин, умышленно скрывший или исказивший сведения о состоянии своего здоровья, несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации, если такие действия повлекли или могли повлечь существенное расстройство здоровья реципиентов (Статья 12 ФЗ РФ № 5142-1, ст. 14 ОЗ-33) [3], [4].

Лицо, у которого выявлено инфекционное заболевание при медицинском обследовании до сдачи или после сдачи крови и ее компонентов, уведомляется работником специализированной медицинской организации, проводившей медицинское обследование, в письменном виде о результатах обследования и необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения инфекционного заболевания, а также об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения либо заражение другого лица [4].

Учитывая то, что мне не удалось найти материалы, в которых говорилось бы о воздействии на доноров в рамках Уголовного Кодекса РФ, я должна предположить, что в практике правосудия доноры, не сообщившие о себе все требуемые сведения, несут лишь фиктивную ответственность «за дачу ложных показаний». Наверное, это правильно, т.к., во-первых, уголовное дело, заведенное на донора, и неизбежно ставшее бы «громким», нанесло бы непоправимый ущерб службе крови и отпугнуло бы от участия в донорстве многих потенциальных доноров. Во-вторых, значительная часть людей, в том числе и доноров, довольно халатно относится как к своему здоровью (и физическому, и моральному), так и к здоровью других людей. Поэтому более уместно говорить не об умышленном сокрытии информации о состоянии своего здоровья, а о не понимании того вреда, который может нанести реципиенту инфицированная кровь. К тому же факт сдачи крови практически всегда эмоционально окрашен «благими намерениями» помочь ближнему и положительно оценивается в обществе (достаточно вспомнить студенческие акции по сдаче крови под лозунгом «Сдаешь кровь – значит ты не наркоман!»). В такой ситуации человек может пойти на поводу у общественного мнения и согласиться на сдачу крови даже сомневаясь в хорошем состоянии своего здоровья.

3 дилемма – взятие крови должно осуществляться только у лиц, прошедших медицинское обследование.

В соответствии с Федеральным Законом «О донорстве крови и её компонентов» № 5142-1 от 09.06.93 г. и Областным Законом «О защите населения от инфекционных заболеваний, передаваемых при донорстве крови и её компонентов, в Свердловской области» № 33-ОЗ от 22.11.99, «взятие крови и ее компонентов производится только после медицинского обследования донора крови в порядке, предусмотренном уполномоченным исполнительным органом государственной власти Российской Федерации по здравоохранению» [3], [4]. Лица, отказавшиеся от медицинского обследования, не могут быть донорами крови, медицинское обследование донора крови проводится с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики инфекционных заболеваний (ст. 14 ОЗ–33) [3], [4]. В настоящее время кровь донора тестируют на сифилис, гепатит В (НВsАg), гепатит С (антитела к вирусу) и СПИД (антитела к вирусам ВИЧ-1 и ВИЧ-2) [5].

         Тестирование крови на СПИД, гепатиты В и С и другие инфекционные заболевания поставило перед донорами и службой крови целый ряд сложных этических проблем. В основе возникших трудностей лежит то, что для тестирования вируса в крови используются методы выявления антител к этим инфекционным агентам и такие методы дают большой процент ложноположительных результатов. Предусмотрено три этапа тестирования, на последнем в крови выявляют непосредственно вирус при помощи очень сложных и дорогостоящих методов. Положительные результаты первичного тестирования довольно часто не подтверждаются. Но пока будут получены результаты второго и третьего этапа тестирования, донор получит сообщение о том, что он является носителем опасной инфекции. Это, разумеется, вызывает у него сильную тревогу и заставляет обращаться к врачу. У донора отказываются брать кровь для трансфузии. В конце концов, донор чаще всего получает результаты более точных тестов, опровергающих первоначальный диагноз, но все это наносит моральную травму и приводит к ненужным расходам [2].

         Процедура реабилитации «отклоненных» доноров и возвращения их в категорию действующих доноров еще не разработана ни в одной стране мира. В настоящее время, когда во многих странах наблюдается дефицит продуктов крови, бывших доноров снова приглашают к кроводаче, но доноры уже меньше настроены откликнуться на этот призыв [2].

В Свердловской области возвращение в ряды действующих доноров «отклоненного» донора вряд ли произойдет. Пункт 10 «Анкеты для доноров» звучит как «Были ли когда-либо положительные результаты обследования на … ВИЧ – инфекцию (СПИД)?» [5], что дает возможность врачу, проводящему предварительный отбор, найти благоразумный предлог для отвода донора.

В случае если неблагоприятный результат тестирования все же подтверждается, возникают другие трудности психологического характера: необходимо сообщить донору о положительном результате тестирования и успокоить его. Понятие «утешение доноров» появилось после введения в практику службы крови тестирования на СПИД и возникновения всех связанных с этим проблем. Служба крови должна иметь программу утешения и информирования доноров, соответствующую принципам медицинской этики [2].

Кроме вышеперечисленных этических проблем тестирования донорской крови, есть еще два момента, на которых я бы хотела заострить внимание. Первое – это то, что даже самые современные тест-системы имеют предел своей чувствительности. Так на пример, для заражения гепатитом В достаточно, чтобы количество вируса не превышало 10-7 единиц в мл, тогда как самые современные тест-системы обнаруживают содержание вируса лишь 10-4, максимум – 10-5 единиц в мл.

Второе, чтобы я хотела еще раз подчеркнуть – в России тестирование донорской крови проводится на сифилис, гепатиты В и С, СПИД. Тогда как через донорскую кровь передается немало других инфекционных заболеваний: гепатит Д, гепатит ТТV, цитомегалия, листериоз, токсоплазмоз, герпетическая инфекция, малярия [8]. Все это налагает на донора дополнительную ответственность при ответе на вопрос о состоянии его здоровья.

4 дилемма – обеспечение социальной защищенности граждан при донорстве крови, наличие медицинского страхования, финансовых, жилищных медицинских и других льгот.

Льготы и социальные гарантии, полагающиеся донору, обозначены в статьях 9, 10, 11 Федерального Закона «О донорстве крови и её компонентов» № 5142-1 и статье 16 Областного Закона «О защите населения от инфекционных заболеваний, передаваемых при донорстве крови и её компонентов, в Свердловской области». Перечень этих льгот на первый взгляд довольно обширен [3]: освобождение от работы в день сдачи крови, предоставление дополнительного дня отдыха с сохранением среднего заработка после каждого дня сдачи крови (кто из студентов не пользовался этой льготой!), обеспечение бесплатным питанием в день сдачи крови.

Донорам, сдавшим безвозмездно в течение года кровь и (или) ее компоненты в суммарном количестве, равном двум максимально допустимым дозам, законодательно предоставляются также дополнительные льготы [3]:

1)                в течение шести месяцев студентам образовательных учреждений - надбавка к стипендии в размере 25 процентов за счет средств соответствующих бюджетов;

2)                в течение года - пособие по временной нетрудоспособности при всех видах заболеваний в размере полного заработка независимо от трудового стажа;

3)                в течение года - лечение в государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующих бюджетов;

4)                в течение года - первоочередное выделение по месту работы или учебы льготных путевок для санаторно-курортного лечения.

Для доноров, награжденных знаком "Почетный донор России",  установлены еще большие льготы [3]:

1)                на внеочередное лечение в государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения;

2)                на бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (кроме протезов из драгоценных металлов) в государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения;

3)                на льготное приобретение лекарств (со скидкой в размере 50 процентов их стоимости) по рецептам государственных или муниципальных учреждений здравоохранения;

4)                на первоочередное приобретение по месту работы или учебы льготных путевок для санаторно-курортного лечения;

5)                на предоставление ежегодного оплачиваемого отпуска в удобное для них время года;

6)                на бесплатный проезд на всех видах общественного транспорта (кроме такси);

7)                на снижение до 50 процентов размера оплаты коммунальных услуг;

8)                на получение льготных ссуд на индивидуальное жилищное строительство.

Правительство Свердловской области прибавило к выше перечисленным льготам следующее [4]: донору крови, сдавшему безвозмездно в течение года кровь в суммарном количестве равном трем максимально допустимым дозам, предоставляется:

1)                преимущественное приобретение по месту работы или учебы льготных путевок для санаторно-курортного лечения (при наличии медицинских показаний);

2)                лечение в государственных или муниципальных организациях здравоохранения за счет средств соответствующих бюджетов;

3)                единовременное пособие в размере 900 рублей. (в ред. Областного закона от 28.12.2001 N 98-ОЗ).

Однако выполнение выше указанных льгот сложно даже как-либо положительно охарактеризовать. Так владельцы частных предприятий и заводов препятствуют участию работников их предприятий в донорстве, не предоставляют донорам льготы и отказывают учреждениям службы крови в предоставлении помещений для заготовки крови при проведении «Дней донора». Даже почетные доноры России имеют возможность использовать свои льготы по изготовлению и ремонту зубных протезов лишь в 3% муниципальных образований Свердловской области, льготно приобретать лекарства – в 5% муниципальных образований Свердловской области. Страхование доноров на случай заражения инфекционными заболеваниями проводится только в областной станцией переливания крови (г. Первоуральск), остальные станции заготовки и переливания крови страхование доноров не проводят [6].

Все это создает дополнительные этические проблемы при формировании донорских кадров. Так теоретически донорами могут быть 10-15% населения, в Свердловской области ими являются лишь 1,6% [6]. Из-за отсутствия в течение длительного времени реальных побудительных мотивов и стимулов, активность участия населения в безвозмездном донорстве крови ежегодно снижается на 6-8% [6]. Не выполнение продекларированных льгот снижает авторитет не только донорства, но и закона.

Заключение.

В заключении я хочу привести цитату французского профессора Castaigne, который писал: «В 1970 году кровь стала волшебным спасающим средством, в 1980 году она стала убийцей, с 1991 года мы знаем, что ни одно переливание крови не бывает безопасным» [9]. Это высказывание наиболее точно характеризует ту эволюцию взглядов профессионалов на вопросы переливания крови и её препаратов, которую можно проследить с момента возникновения донорства крови до сегодняшнего дня.

На мой взгляд, наиболее перспективным с точки зрения инфекционной безопасности является преимущественно бесплатное донорство. Для развития бесплатного донорства необходимы стабилизация общего экономического положения, а также умелая и всеохватывающая пропаганда донорства.

         Особая роль в дальнейшей судьбе донорства отводится отбору доноров. Проанализировав действующие в области организации донорства документы, я предлагаю ряд характеристик, которым должен соответствовать человек, желающий стать донором. Я считаю также, что человек (и донор, и медицинский работник, и реципиент) должен четко представлять себе ту опасность, которую несет зараженная кровь и те экономические потери, которые несет служба крови при выбраковке образцов кровепрепаратов.

Выстраивая ряд характеристик донора (физических, социальных, моральных) я не претендую на полноту охвата необходимых качеств современного донора и именно на ту последовательность их, которую изложила в своей статье. Понимаю также, что эта характеристика «идеального донора» существенно сужает круг поиска потенциальных доноров.

I. Физические характеристики донора:

1.                 Дееспособность.

2.                 Возраст от 18 до 60 лет.

3.                 Физические данные: вес не менее 50 кг, пульс 60-80 ударов в минуту, артериальное давление 60/90 – 90/170 мм рт. ст., температура не выше 37С, отсутствие татуировок на теле (по крайней мере свежих, сделанных в течение последнего года).

4.                 Физическое здоровье.

5.                 Психическое здоровье.

6.                 Отсутствие зависимостей (наркотической, алкогольной).

II. Социальные характеристики донора:

1.                 Наличие постоянного место жительства, отсутствие загранкомандировок более 2 месяцев и пребывания в эндемичных по малярии районов в течение последних 3 лет.

2.                 Наличие документов, удостоверяющих личность.

3.                 Социальная адаптированность (наличие работы, жилья и пр.).

4.                 Наличие семьи и соблюдение супружеской верности, либо, для людей, не имеющих семьи, – воздержание.

5.                 Традиционная сексуальная ориентация.

6.                 Осведомленность относительно инфекционных болезней, передаваемых при донорстве крови и её препаратов.

III. Моральные характеристики донора:

1.                 Человеколюбие.

2.                 Милосердие.

3.                 Сострадание к больным.

4.                 Бескорыстность.

5.                 Честность.

6.                 Целомудрие.

7.                 Законопослушность.

Набор физических характеристик обычно вызывает полное понимание как среди медицинских работников, так и среди населения. Социальные характеристики если и не вызывают полного понимания, то по крайней мере не вызывают и резкого отторжения, так как большая часть из них попадает под описание статуса «благополучного человека». Наиболее резкие дискуссии, в том числе и в профессиональной среде, вызывают моральные характеристики.

Возникают естественные вопросы: «Где найти такого человека? Какие аргументы привести, объясняя человеку, что безвозмездное донорство есть нравственный идеал, что нецеломудренная жизнь донора может нанести вред не только ему, но и тому человеку (реципиенту), которому он пытается оказать благодеяние – дать кровь, а значит – жизнь?». В светской морали я этих ответов не нашла.

С христианской точки зрения, безвозмездное донорство крови считается одной из форм проявления любви к ближнему и выполнения заповеди Божией «Возлюби ближнего своего как самого себя». Христос сказал: «Вот Моя заповедь: любите друг друга, как и Я вас полюбил. Нет больше той любви как если кто положит душу свою за други своя» (Ин. 15, 13). Наверное, эти слова послужили духовной основой донорству. Donore – дарить кровь. Кровь – это жизнь. Отдать кровь ближнему своему – отдать часть своей жизни.

С христианской точки зрения, если человеком в вопросах донорства движет меркантильность, то это будет являться грехом. Побуждение - получать деньги за сданную кровь – греховная мотивация, даже если эта денежная компенсация определяется как дотация на усиленное питание. На самом деле – это скрытая продажа-покупка: государство покупает, донор продает [9]. И человек, сдавая кровь исключительно из финансовых побуждений, совершает грех против заповеди Божией «не укради», так как берет то, что принадлежит не ему, а Создателю.

Наверное, воспитание с детства бескорыстной, евангельской помощи ближнему своему явится той основой, на которой по достижении зрелого возраста уже сознательно осуществиться акт дарения крови – акт любви. Кроме того, верующему человеку не нужно долго объяснять необходимость таких моральных качеств как целомудрие, честность, милосердие и сострадание как обязательных условий существования каждого человека в отдельности, так и общества в целом.

PS: Когда статья была уже написана, пришло сообщение (экстренное извещение) о заражении ВИЧ – инфекцией 68-летней женщины при переливании ей свежезамороженной плазмы 2 года назад во время обострения язвенной болезни желудка, сопровождавшейся массивной кровопотерей. Донор оказался героиновым наркоманом, скрывавшим употребление наркотиков; в выше перечисленные группы риска по ВИЧ – инфекции (возрастные, социальные, профессиональные и пр.) он не входил, внешних признаков наркомании при отборе доноров у него выявлено не было. Этот человек всего лишь умолчал об употреблении наркотиков при заполнении им «Анкеты для доноров».

ЛИТЕРАТУРА

1.                   Богомолова Л.Г., Николаева Л.К., Рафальсон Д.И. Донорство. Л., Медицина, 1984 г., с. 6-18.

2.                   Кочемасов В.В., Крижевская Ю.В. Этические аспекты трансфузиологии. //Биомедицинская этика. М., Медицина, 1997 г., с. 172-183.

3.                   Закон Российской Федерации «О донорстве крови и её компонентов» от 9 июня 1993 года N 5142-1.

4.                   Закон «О защите населения от инфекционных заболеваний, передаваемых при донорстве крови и её компонентов, в Свердловской области» от 22 ноября 1999 г. № 33-ОЗ (в ред. Областного закона от 28.12.2001 № 98-ОЗ).

5.                   Стандарт деятельности учреждений службы крови, Министерство здравоохранения Свердловской области, г. Екатеринбург, 1999 год.

6.                   Отчет областной станции переливания крови (г. Первоуральск) «О выполнении Федерального Закона «О донорстве крови и её компонентов», Областного Закона «О защите населения от инфекционных заболеваний, передаваемых при донорстве крови и её компонентов, в Свердловской области» и необходимых мерах по дальнейшему развитию учреждений службы крови в области», дек. 2002 г.

7.                   Отчет отдела профилактики инфекционных заболеваний ФГУ «Центр госсанэпидандзора в Свердловской области» за 2002 г.

8.                   Ковалева Е.П., Семина Н.А. Профилактика внутрибольничных инфекций. М., ТОО «Рарогъ», 1993 г., с. 19-20.

9.                   Курашова В.В. Трансфузиология. Проблемы переливания крови с точки зрения православной биомедэтики//Православная Церковь и современная медицина. СПб., «Общество святителя Василия Великого», 2000 г., с. 46-56.

 

 

Б И О Э Т И Ч Е С К И Й  С Л О В А Р Ь

В.А.Киселёв

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

Аборт искусственный………………………

Геном человека………………………………

Генные технологии…………………………

Донор…………………………………………

Искусственное оплодотворение……………

Искусственное осеменение…………………

Клонирование………………………………

Контрацепция………………………………

Право на жизнь………………………………

Право на смерть……………………………

Православие и генные исследования……..

Психиатрия…………………………………

Религия и трансплантация…………………

Религия и экстракорпоральное

оплодотворение……………………………

Реципиент………………………………….

Смерть мозга………………………………

Стерилизация………………………………

Суррогат……………………………………

Суррогатное материнство…………………

Трансплантат………………………………

Трансплантация……………………………

Трансплантология…………………………

Хоспис………………………………………

Эвтаназия…………………………………

Экстракорпоральное оплодотворение……

Эксперимент………………………………

 

АБОРТ ИСКУССТВЕННЫЙ

 

Аборт (лат. «abortus» – «выкидыш») – прерывание беременности. Аборты бывают естественные (самопроизвольные) и искусственные. Аборт самопроизвольный – прерывание беременности без всякого вмешательства. Самопроизвольные аборты составляют 2-8% от всех беременностей (1974г.). Аборт искусственный – медицинская технология прерывания беременности по просьбе женщины, медицинским и социальным показаниям.

Аборт – не только медицинская технология, но и способ контроля рождаемости населения. В этом качестве он тесно связан с социальными, демографическими, религиозными, политическими, экономическими, правовыми и этическими проблемами любой страны.

Искусственный аборт порождает острые биоэтические вопросы: - имеет ли зародыш человеческие права; - если имеет, то должны ли они быть защищены; - обязана ли мать изменить свой образ жизни, чтобы сохранить здоровье плода, (условия труда, спорт, курение, физические нагрузки); - имеем ли мы право заставить ее изменить образ жизни, защищая жизнь и здоровье плода; - имеем ли право рисковать здоровьем матери (беременной женщины) проводя лечение плода в пренатальном периоде и др.

В истории европейской цивилизации отношение к аборту всегда носило амбивалентный характер. Всегда были сторонники и противники этой медицинской технологии. Амбивалентность пронизывала все аспекты аборта как биоэтической проблемы.

Этический аспект. В Древней Греции с осуждением аборта выступили сторонники Гиппократа. Право на жизнь человеческого плода было закреплено в первой письменной Клятве врача: «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария».

Соран Эфесский (2 век н.э.) в трактате по гинекологии отмечал наличие двух позиций среди медиков относительно абортов. По первой, аборт запрещается «с учетом свидетельства Гиппократа», который говорил, что никому не даст абортивного средства, а также потому, что «особая задача медицины – сохранять то, что порождено природой» (Гиппократ. Этика и общая медицина. – СПб, 2001. С.55). По второй, аборт позволялся только при реальной угрозе для жизни матери.

В противоположность позиции врачей, законодатели и философы Древней Греции вполне допускали производство абортов. Например, Аристотель в своей «Политике» рекомендует: «Если же у состоящих в супружеском сожитии должен родиться ребенок сверх этого положенного числа, то следует прибегнуть к аборту, прежде чем у зародыша появятся чувствительность и жизнь» (Кн.7, XIV.10 [25]). Нужно заметить, что допустимость аборта в соответствии со взглядом, разделяемым Аристотелем, не абсолютная, а относительная: производство аборта обусловлено, с одной стороны, количеством детей в семье, а с другой стороны, стадией развития плода.

В истории России под влиянием христианства и медицинских норм морально-этическое осуждение аборта сохраняется до начала XX века наряду с правовым осуждением. В начале XX века (1913г.) Пироговский съезд врачей нарушил эту традицию: он развел морально-этическую и правовую оценки. Врачи посчитали возможным сохранить морально-этическое осуждение аборта как отвечающее клятве Гиппократа, и отвергнуть уголовное преследование за аборт. Причем это касалось и женщины, и врача. Исключение составляли лишь те врачи, которые производили аборт из корыстных побуждений: они подлежали уголовному наказанию и суду врачебных советов (доп. «б»).

C 1917 г. этическая оценка аборта шла вслед за правовой нормой, совершая колебания от допустимости до осуждения. Письменное закрепление морально-этической допустимости аборта, а тем самым и отступление от клятвы Гиппократа, находит себя в «Этическом кодексе российского врача» (1994 г.). В Кодексе отсутствуют прямые требования о признании права на жизнь эмбриона (плода) и о недопустимости аборта. Косвенно текст Кодекса аборт допускает. Регламентируется лишь забор абортивного материала. Так, Ст. 12 («О праве пациента на физическую и психическую целостность») «…не допускается изъятие абортивного материала ткани и сред с недиагностической и нелечебной целью».

Учитывая тот факт, что в настоящее время Россия является субъектом международных отношений и подписантом ряда международных документов, укажем на наличие противоречия между отечественными (Кодекс, Клятва) и международными этическими документами. Так, Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), принятая в 1948 г. и дополненная в последующие годы, требует от врача «высочайшего уважения к человеческой жизни с момента ее зачатия». Уважительного отношения к человеческой жизни требует и Декларация ВМА о терапевтическом аборте (Осло, 1970 г.) (доп. «а»: «аборт следует производить только как терапевтическую процедуру»).

Правовой аспект. В Древней Греции и Древнем Риме аборт искусственный не квалифицировался как преступление. Под влиянием распространяющегося христианства со II века новой эры во многих европейских странах вводятся меры наказания за аборт. Например, вестготы в VII веке устанавливают смертную казнь за плодоизгнание. В России смертная казнь за аборт вводится в XVII веке. Поворотным временем в отношении к аборту становится XIX век. С развитием капиталистических отношений, с усилением гуманистических традиций  и ролью христианства в европейских странах постепенно вытесняются из законодательства нормы, содержащие смертную казнь, но сохраняется квалификация аборта как преступления «против жизни, семьи и общественной нравственности». В России Уложением о наказаниях (1885 г.) предусматривалось наказание за аборт 4-5 годами каторжных работ, лишением всех прав состояния, ссылкой в Сибирь на поселение. В начале XX века наказание еще более смягчается: врач наказывается  заключением в исправительный дом на срок от 1,5 до 6 лет, женщина – до 3 лет в исправительном доме.

С 1917 г. в нашей стране наблюдается в отношении аборта своего рода шарахание от полного запрета до легализации. Крутые повороты в этом непростом вопросе связаны с социальными, экономическими, демографическими и другими процессами, имевшими место в отечественной истории.

В 60-е и 70-е годы XX века в России были предприняты попытки вытеснить аборт эффективной контрацепцией. Но уже в 1974 г. Инструктивное письмо «О побочных эффектах и осложнениях при применении оральных контрацептивов» фактически запретило использование гормональных таблеток. Метание из крайности в крайность выработало у населения психологическое сопротивление к предупреждению нежелательной беременности. Результатом непоследовательной и непродуманной политики в этом вопросе явилось большое количество производимых абортов в стране: 2,7 млн в 1996 г., 3 млн 60 тыс в 1999 г., а вместе и разнообразная патология у женщин, в том числе и их смертность.

В настоящее время Ст. 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993г.) четко регламентирует проведение операции по искусственному прерыванию беременности: по желанию женщины – до 12 недель, по желанию женщины и социальным показаниям – до 22 недель, по желанию женщины и медицинским показаниям – независимо от срока беременности. Напомним, что основная биоэтическая проблема аборта – столкновение прав: женщины на аборт, а плода на жизнь. Законодательство признает абсолютный характер права женщины на аборт до 12 недель, но права плода на жизнь здесь не признается; в срок от 12 до 22 недель право женщины расширяется социальными показаниями, и теми же показаниями открывается право плода на жизнь; медицинские показания дают право на аборт матери, если ее жизнь под угрозой вследствие беременности или с целью предотвратить рождение ребенка с тяжелой патологией. В соответствие с Приказом МЗ РФ №302 от 28.12.1993 г. к медицинским показаниям относятся активные формы туберкулеза, ВИЧ-инфекция, лейкоз; в целом 15 пунктов.

Полемика между сторонниками и противниками аборта затрагивает преимущественно показания к аборту в первом и во втором триместре. История вопроса свидетельствует, что социальные показания имеют тенденцию к расширению. То есть, право женщины на аборт расширяется в ущерб праву плода на жизнь. Приказ Минздрава РФ №242 от 11.06.1996 г. утвердил следующий перечень социальных показаний к аборту: - инвалидность I-II группы у мужа; - смерть мужа во время беременности; - пребывание женщины или мужа в местах лишения свободы; - признание мужа или женщины в установленном порядке безработными; - наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав; - расторжение брака во время беременности; - женщина, не состоящая в браке; - беременность в результате изнасилования; - отсутствие жилья, т.е. проживание в общежитии, в арендуемой квартире; - беженка или переселен-ка; - многодетность (от 3-х и более детей); - наличие ребенка-инвалида; - доход на одного члена семьи меньше прожиточного минимума, установленного для данного региона. Бесспорно, что социальные показания расширяют право женщины на аборт в ущерб правам плода. Тем не менее нельзя не заметить того, что вышеперечисленные социальные показания предотвращают возможные драматические судьбы родившихся детей. Крайней формой такого выражения служат судьбы детей из социопатических семей. Статистика 90-х годов XX века свидетельствует, что 20% детей рождены вне брака, а в детдомах лишь 10% детей – сироты.

Искусственное прерывание беременности попадает в поле зрения и Уголовного кодекса РФ. Ст. 123 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля (штраф, исправительные работы). Если же производство аборта повлекло по неосторожности тяжкий вред здоровью, в частности утрату способности к оплодотворению и деторождению, или смерть потерпевшей, то законодательством предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет. Итак, в современной России искусственное прерывание беременности не отвергается Этическим кодексом и допускается законодательством, но с определенными ограничениями.

Каково же решение проблемы абортов в зарубежных странах? Эта проблема в разных странах решается по-разному. В большинстве европейских стран аборт разрешен, за исключением Ирландской Республики, Северной Ирландии и Мальты. По широкому спектру показаний он проводится в Скандинавских государствах, Германии, Франции. Строго определенные показания действуют в Польше, Португалии, Испании, Швейцарии. При сроке свыше 12 недель беременности трудно добиться аборта во Франции, Австрии, Бельгии. В некоторых странах выдерживается определенный промежуток времени между обращением по поводу аборта и его проведением. Например, в Бельгии это 5 дней, во Франции и Италии – 7. Таким образом, законы европейских стран, допуская процедуру искусственного прерывания беременности, в то же время ориентируются на предельное исключение случайности, апеллируя к взвешенности и разумности решения, принимаемого женщиной или брачно-семейной парой. Спроецировав побуждения к аборту на страны мира, мы получаем следующую картину: в 98% стран проводится аборт в целях спасения жизни женщины, в 62% - в целях сохранения ее физического и психического здоровья, в 42% - в случаях беременности после изнасилования или инцеста, в 40% - по причине дефективности плода, в 29% - по экономическим и социальным причинам, в 21% - по просьбе женщины.

Как мы уже отмечали, биоэтическая проблема аборта – столкновение права женщины на аборт и права плода на жизнь. Чье право значимее?

Правомерно ли вообще ставить знак равенства между человеком и эмбрионом, плодом? На какой стадии развития человеческого зародыша начинается собственно человек с его правом на жизнь и защиту этой жизни? В ответах на эти вопросы тесно переплетаются естественнонаучные, этические, культурологические, религиозные традиции и взгляды. Если на Древнем Востоке возраст человека отсчитывался от момента зачатия, то в Западной культуре – от момента рождения. В Древней Греции, как мы уже отмечали, даже сторонники аборта считали «чувствительность и жизнь» условием недопустимости его проведения (Аристотель). В средневековье, которое шло во многом вслед за Аристотелем, недопустимость аборта связывалась с «одушевлением» плода. Причем у мужского плода одушевление возникает на 40-й день, а у женского – на 80-й.

Естественнонаучный аспект. Казалось бы, решить проблему начала собственно человеческой жизни просто: путем проецирования признаков жизни взрослого человека на процесс развития зародыша. Традиционные критерии, такие как «чувствительность и жизнь», «первое шевеление», «одушевление» с научной точки зрения весьма не строги. Обратимся к критериям более достоверным: сердцебиение, дыхание, электрофизиологическая активность мозга. С этими функциями современная медицина связывает жизнь человека, а их прекращение, в конечном счете, ведет к смерти. Медицине известно, что в пренатальном развитии плода указанные функции возникают не одновременно: первое сердцебиение появляется к концу 4-й недели; начало электрофизиологической активности мозга – на 6-й неделе; формирование легочной системы – 20-я неделя. Попытки связать эти функции плода с началом человеческой жизни приводят к противоречиям. В самом деле, признание сердцебиения началом жизни ведет к элиминации активности мозга и дыхания как функций жизни. Признание электрофизиологической активности мозга началом жизни уже включает сердцебиение, но исключает дыхание. Кажется, лучший вариант – началом жизни признать единство трех физиологических функций, т.е. двадцатая неделя. Однако и здесь возникают сложные последствия. Во-первых, мы вынуждены будем признать этическую и естественнонаучную обоснованность проведения аборта до 20 недель без всяких условий. А это еще «либеральнее», чем современное законодательство. Во-вторых, единство указанных функций еще не означает полноту жизни, ведь необходимы функции питания, размножения т.д. В-третьих, как справедливо замечает И.В. Силуянова, «моральный статус человеческого существа не определяется набором физиологических реакций и свойств». Кстати, это замечание уместно отнести к попыткам связать начало жизни с процессами, протекающими на клеточном уровне. Современная микрогенетика связывает начало жизни либо с моментом оплодотворения яйцеклетки, либо с образованием неповторимой и неделимой целостности, образуемой в течение 2 недели после зачатия. Тем не менее, любая совокупность биологических свойств может выступить предпосылкой исключительно биологического организма, будь то человеческий или другой организм. И говорить здесь можно только о начале биологической жизни человека. Методы и рекомендации медико-биологических наук здесь бессильны. Начало человеческой жизни – это проблемное поле гуманитарных наук. Здесь сталкиваются и переплетаются этические, правовые, религиозные взгляды, позиции. Несомненно права И.В. Силуянова, указывающая на недостаточность естественнонаучных критериев и настаивающая на признании морального статуса человеческого плода. По ее мнению, моральный статус плода появляется с того момента, когда эмбрион, плод становится «объектом моральной рефлексии и для матери, и для человеческой культуры». Именно с этого момента человеческий плод становится субъектом фундаментальных моральных прав, манифестируя, высвечивая такие моральные добродетели как любовь, милосердие, долг, взаимоответственность. Однако остается открытым вопрос: с какого момента эмбрион, плод становится объектом рефлексии? Кто определяет этот момент: рефлектирующие муж и жена, женщина или обычаи, нормы культуры? Это пространство дискуссий.

Действующие правовые нормы вынуждены давать четкие ориентиры для практического решения этого вопроса. Уголовный кодекс РФ, рассматривая ответственность за убийство, признает возникновение права на жизнь с момента начала родов (естественных, преждевременных, искусственных). В соответствии с нормой Семейного кодекса РФ (1996 г.) основанием возникновения родительских прав является сам факт рождения ребенка у родителей. Таким образом, отечественное законодательство исходит из признания начала жизни с момента рождения человека, и тем самым признается его право на защиту жизни и его правоспособность.

Религиозный аспект. На отношение к искусственному прерыванию беременности оказывают влияние не только этические, правовые, но и религиозные взгляды, убеждения. Россия – многоконфессиональная страна, но большинство верующих составляют православные.

Православие – одна из ветвей христианства. Русское православие (РПЦ) свое отношение к биоэтическим проблемам сформулировало в «Основах социальной концепции РПЦ», принятых Архиерейским Собором в 2000 г. Для православия, как и для всего христианства, человеческая жизнь начинается с момента зачатия. Более того, «зарождение человеческого существа является даром Божиим». Поэтому искусственное прерывание беременности православие оценивает как «тяжкий грех», а канонические правила приравнивают аборт к убийству. Исключение лишь одно: аборт допустим, если существует прямая угроза жизни матери при продолжении беременности.

Нужно заметить, что христианство, в том числе и православие, высказываясь по проблемам аборта, не ссылается на Библию, а чаще всего приводит высказывания отцов церкви – Василия Великого, Иоанна Златоуста Тертуллиана. В самом деле, Библия не обсуждает вопрос об аборте. Строго говоря, если следовать Библии, плод – не человек, а смерть плода не влечет сурового наказания. Например, в одной из глав Библии говорится: «когда дерутся люди и ударят беременную женщину и она выкинет, но не будет другого вреда, то взять с виновного пеню, какую наложит на него муж той женщины» (Исход, 21; 22). Ни о каких правах плода, эмбриона не говорится ни в Ветхом, ни в Новом Заветах. Откуда же пошел запрет на аборт? Историки предполагают, что с IV века н.э. Блаженный Августин, размышляя над проблемой целибата (безбрачия) христианских священников, посчитал допустимым половые отношения в браке, но с единственной целью – иметь детей. Поскольку аборт препятствует появлению детей, он стал считаться греховным. В XIII веке один из реформаторов христианства Фома Аквинский провел различие между «сформированными» и «несформированными» эмбрионами. Фома Аквинский посчитал, очевидно вслед за Аристотелем, что «вдыхание души» мужским эмбрионом происходит на 40, а женским – на 90 день беременности. Прерывание беременности считалось греховным деянием, но штрафы увеличивались, когда плод был «сформированным», т.е. это 6 и 13 недели. Абсолютное осуждение аборта римские папы приняли лишь с середины XIX века, исключение делалось только по медицинским показаниям: спасение жизни матери. В неортодоксальном христианстве существует мнение, согласно которому аборт может быть допустим в случае обнаруженной патологии плода. Врач и священник Антоний Сурожский считает, что «есть случаи, когда лучше бы ребенку не родиться на свет, чем родиться страшно изуродованным психически или физически» (Человек. 1995. № 5. С.121).

Необходимо подчеркнуть, что международные и отечественные медицинские документы гарантируют уважение религиозных убеждений врача. Декларация Всемирной медицинской ассоциации о терапевтическом аборте (Осло, 1970г.) признает за врачом право отказаться от производства аборта, если эта процедура противоречит его убеждениям. Но в то же время налагает на врача обязанность обеспечить пациента медицинской помощью квалифицированного коллеги. Этический кодекс российского врача в Ст. 7 и 5 закрепляет право врача на отказ от сотрудничества с любым физическим или юридическим лицом, если оно требует от него действий, противоречащих его нравственным принципам. Кодекс обязывает врача в таком случае перепоручить пациента другому специалисту.

Бескомпромиссная позиция православия по вопросу об аборте, к сожалению, далека от реальных проблем, с которыми сталкиваются верующие женщины, семьи. Жизнь есть высшая ценность и право на жизнь есть неотъемлемое право плода человеческого, но нельзя ведь игнорировать не только медицинские, но и некоторые социальные показания к аборту, забывая о судьбе будущего ребенка.

Исламом не возбраняется контроль за рождаемостью, если оба родителя ясно осознают его целесообразность. Искусственное прерывание нежелательной беременности в общем не допускается, за исключением случаев, когда жизни матери угрожает опасность, и тогда реальная жизнь матери становится предпочтительнее потенциальной жизни не рожденного младенца.

По поводу аборта в исламе существуют две крайние точки зрения. Некоторые мусульмане, выступая в защиту искусственного прерывания беременности на ранней стадии, утверждают, что внутриутробный плод, не достигший 16-недельного возраста, душой не обладает и поэтому, в случае крайней необходимости, аборт может быть сделан до истечения этого срока. Другие же утверждают, что никому не дано знать, чем по сути своей являются дух или душа. Следовательно, внутриутробный плод, начиная с самого момента зачатия, наделен уже потенциальной жизнью, а потому его надлежит защищать, предоставив ему все права человеческой жизни.

Некоторые женщины, полагая, что они вправе распоряжаться своим телом по личному усмотрению, часто забывают о правах своих еще не рожденных детей. Коран напоминает таким матерям, что в Судный день эти младенцы спросят их, почему и за что были они лишены жизни.

Иудаизм считает, что если жизнь матери находится в опасности, аборт не только разрешен, но и обязателен. Жизнь существующая имеет приоритет перед потенциальной жизнью зародыша. Государство Израиль приняло в 1977г. закон об абортах, по которому разрешаются аборты в случаях изнасилования, инцеста, серьезного уродства и беременности несовершеннолетних.

ГЕНОМ ЧЕЛОВЕКА

 

Геном человека – это совокупность генов, составляющих наследственную конституцию человека.

В последней трети XX века геном человека стал предметом глубокого и всестороннего исследования в рамках медицинской программы «Геном человека». В литературе весь спектр исследуемых вопросов по этой тематике называют термином «геномика». Основная задача геномики – расшифровка генного кода, который состоит из 3 млрд нуклеотидов. На сегодняшний день, по признанию специалистов, расшифровано примерно 30-40 тысяч разных генов кода.

Востребованность геномики и генных технологий бесспорна хотя бы потому, что многие нозологические формы (около 3 тыс) имеют наследственную природу. Статистика свидетельствует о том, что генетические факторы обусловливают: 20-30% младенческой смертности; 40-50% спонтанных абортов (выкидышей); 80% умственной отсталости; 50% врожденной глухоты; 70% врожденной слепоты. Собственно здоровье населения на 18-20% зависит от генетической предрасположенности (Врач. 2001. №10. С.40-41). Поэтому решать задачу по оздоровлению населения, не учитывая наследственный фактор, утопия.

Стремительно развиваются разнообразные технологии в рамках геномики: терапия, диагностика, тестирование, страхование, генная инженерия.

Генная терапия – лечебный подход, основанный на введении в организм определенных генетических конструкций. Ее основная цель – лечение наследственных моногенных и приобретенных заболеваний. Генная терапия соматических клеток состоит в замене больного, дефектного гена здоровым. И на этом пути есть определенные успехи. В ближайшее время в сферу действия генной терапии попадают такие заболевания как сердечно-сосудистые, раковые, наследственные. Разрабатывается проект безоперационного лечения инфарктов: в сосуд вводится баллон с геном, который стимулирует выработку необходимого белка, так как ген проникает в клетки, и те из них, которые «схватили» ген, дают начало росту обводных сосудов в данном месте, наступает выздоровление.

В настоящее время проводится успешная генная терапия против одной из разновидностей рака – рака кожи (меланомы). Для лечения артритов вводится ген одного из интерлейкинов, в результате чего синтезируется нужный для лечения белок. Ныне, в странах Западной Европы, США и др. тысячи людей уже получили генно-терапевтическую помощь, т.е. замену дефектного гена здоровым.

В России генная терапия делает первые шаги. Во многом ее развитие сдерживает недостаточное финансирование. Если, например, в США, по официальным данным, выделяется в год примерно 8 млрд долларов, то отечественные ученые, работающие в этой области, получают на один грант в среднем 2-3 тыс долларов.

Генетическая диагностика, тестирование и консультация призваны обнаружить наследственный дефект, идентифицировать его с определенным геном, выстроить прогноз наследственной предрасположенности и в определенной мере информировать пациента. Как и в случае генной терапии, так и в этих технологиях очень важно строго следовать биоэтическим принципам: правила информирования пациента, соблюдение конфиденциальности, уважение моральной автономии личности, не вреди и др. В генных технологиях эти, казалось бы, привычные общепринятые принципы обретают чрезвычайную остроту, что связано с ролью наследственного материала и информации как в жизни отдельного человека, так и в жизни последующих поколений. Ведь одна из особенностей геномики состоит в том, что в орбиту действия технологий втягиваются помимо пациента его близкие и прямые потомки в нескольких поколениях. Этическая и правовая нагрузка генных технологий обусловлена большим кругом людей, вовлеченных в их осуществление и последствия: исследователь, врач, испытуемый, пациент, донор, реципиент, члены семьи пациента. С социальной стороны в этом процессе задействованы разнообразные службы: трудоустройства, страхования, здоровья, жизни, имущества и др.

Поэтому с целью поставить под защиту интересы, ценности лиц, вовлеченных в этот процесс, и прежде всего пациента, испытуемого, Советом Европы в 1996 г. была принята Конвенция о правах человека и биомедицине. Ст. 11 Конвенции («Запрет дискриминации») запрещает дискриминацию того или иного лица по признакам генетического наследия. Ст. 12 Конвенции («Генетическое тестирование») регламентирует проведение генетического тестирования на наличие генного заболевания или предрасположенности к тому или иному заболеванию. Имеются в виду те случаи, когда какое-то заболевание или болезненное состояние может возникнуть в достаточно зрелом возрасте. Чаще всего речь идет о болезни Альцгеймера или хорее Геттингтона, которые проявляются во второй половине жизни человека, а обнаруживаются в раннем антенатальном периоде эмбрионального развития. Все подобные генетические исследования (диагностика, консультирование, прогнозирование, скрининг, тестирование) могут проводиться только в целях охраны здоровья. Ст. 13 Конвенции («Вмешательство в геном человека») констатирует, что вмешательство в геном человека, направленное на его модификацию, может быть осуществлено только в профилактических, терапевтических или диагностических целях. Ст. 14 Конвенции («Запрет выбора пола») запрещает использование медицинских технологий, направленных на оказание помощи в продолжении рода, в целях выбора пола будущего ребенка. Исключение составляют случаи, когда это делается с тем, чтобы предотвратить наследование этим ребенком заболевания, связанного с полом.

Понимая значимость проекта «Геном человека», Всемирная медицинская ассоциация высказала отношение к нему. В специальной декларации (1992 г.) ВМА закрепила следующие общие этические и юридические принципы генетической службы: общедоступность, обмен информацией, технологиями между странами, уважение воли и прав скинируемых лиц, полное информирование пациентов или их законных представителей, передача информации или допуск к ней возможен только с информированного согласия пациента.

В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) распространила девятистраничный документ, в котором определялась задача медицинской генетики (диагностика, лечение и профилактика наследственных заболеваний) и закрепила этические принципы реализации этой задачи: - уважение личности (особенно лиц с ограниченной дееспособностью); - польза; - не причинение вреда; - взвешенность (баланс риска и пользы); - справедливость (справедливое распределение пользы и бремени).

Подобные документы, призванные защитить пациента, разрабатываются и в рамках национальных программ. Потребность в этих программах для здравоохранения той или иной страны бесспорна. Более того, их значимость выходит за пределы узко лечебно-профилактических задач. Так, канадский юрист Б. Копперс полагает, что разрабатываемые и реализуемые генетические программы призваны разрушить три мифа: первый – неодарвинистское представление о том, что человеческая личность есть лишь результат случайного отбора генов из популяционного генофонда; второй – тождественность генетической аномалии и личности (в действительности каждый человек является носителем 5-7 вредных генов и генетически уникален); третий – виновность лиц с наследственными болезнями и особенно их родителей (это дискриминирует больных и их родственников, что является нарушением принципов Всеобщей Декларации прав человека).

В России биоэтические аспекты исследовательской и практической медико-генетической деятельности законодательно не регламентированы, несмотря на то, что в меньших масштабах, чем в других странах ведется работа в этом направлении. В стране насчитывается около 90 медико-генетических центров, в которых ведутся консультации. Однако их работа регламентируется ведомственными приказами. Действующий ныне федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) содержит лишь общие нормы отношения «врач-пациент». Разработанный законопроект «О генноинженерной деятельности применительно к человеку» (закон с таким же названием, но по отношению к животным уже действует) находится еще в стадии обсуждения.

Этическая сторона геномных исследований, проводимых отечественными учеными, в целом определяется принципами и нормами, закрепленными в «Этическом кодексе российского врача» (1994 г.), поскольку они носят общий характер и регламентируют все области отечественной медицины, включающие не только исследования, но и клинику. Очевидно, исходя из этого факта, участники Девятой итоговой конференции «Геном человека – 99» (5 февраля 1999 г.) заявили о своей приверженности этическим нормам, сформулированным также в международных конвенциях и декларациях. При проведении геномных исследований и медицинских вмешательств в геном человека российские участники программы считают обязательным для себя соблюдение следующих основополагающих морально-эти-ческих принципов: - интересы и благо человека (испытуемого, донора, пациента) должны превалировать над интересами общества, науки; - вмешательство в геном человека допускается только в медицинских целях; - геномные исследования не могут быть основанием для любой формы дискриминации или доказательства биологического превосходства отдельных индивидов и групп; - неукоснительное соблюдение принципа добровольного информированного согласия; - обязательность этической экспертизы научного исследования, предполагающего вмешательство в геном человека или использование генетических данных, касающихся конкретного индивида, семьи или популяции; - генетическое консультирование должно предшествовать проведению исследования или медицинского вмешательства; - необходимость гарантии сохранения конфиденциальности генетической информации.

Этические и юридические принципы, в конечном счете, призваны гарантировать проведение геномных исследований и медицинского вмешательства только во благо человека.

 

 

ДОНОР

 

Донор (лат. donare – дарить) – лицо, давшее добровольное и информированное согласие на забор у него органа или ткани для пересадки (трансплантация). Донорами могут выступать живые люди, трупы, случайные пациенты, иногда вынашиваемые человеческие плоды. Вышеприведенное определение касается живого донора.

С правовой точки зрения донорство должно быть обеспечено двояким правом: право на физическую целостность организма и право распоряжаться своим телом, органами. Первое право закреплено конституционно. Конституция РФ (Ст. 22) гарантирует личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни. А телесная неприкосновенность выступает составной частью неприкосновенности личной.  Этический кодекс российского врача (Ст. 12) гарантирует пациенту право на физическую и психическую целостность личности, а «посягательство на него недопустимо». Изъятие с недиагностической и нелечебной целью протезов, органов, тканей и сред организма, включая абортивный материал, может производиться только с письменного согласия пациента или его законного представителя. Сформулированное в Кодексе требование действует и после смерти пациента. В федеральном законе «О трансплантации……» прямо не прописано право распоряжаться своим телом, но косвенно это признано. Признание находит выражение в провозглашении принципа автономии пациента («донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие». Ст. 11) и гарантиях защиты интересов и здоровья донора (Ст. 3, 11, 12).

Важным биоэтическим аспектом донорства является защита интересов, достоинства живого донора. В соответствие с Федеральным законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.) живым донором не может быть лицо: лицо, не достигшее 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга); лицо, находящееся в служебной или иной зависимости от реципиента; лицо, признанное в установленном порядке недееспособным.

Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него органов или тканей влечет уголовную ответственность. Ст. 120 УК РФ предусматривает за это наказание в виде лишения свободы на срок до 5 лет и лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

Добровольное, информированное согласие донора должно быть выражено в письменной форме (при переливании крови – в устной форме). Требование защиты жизни и здоровья донора обязует лечебное учреждение: провести медицинское обследование донора, констатировать решение консилиума врачей возможность причинения незначительного вреда донору после забора органа (ткани).

Донор имеет право получить, а лечебное учреждение обязано предоставить бесплатное лечение, в том числе и медикаментозное, в связи с проводимой трансплантацией.

В руководящих принципах Всемирной организации здравоохранения (1987 г.), регламентирующих трансплантацию органов человека, указано, что человеческое тело и его части не могут быть предметом сделок, не допускается дача или принятие платы или иной компенсации за органы. Это положение закреплено и в отечественном законе «О трансплантации…..». Ст. 1 закона гласит: «Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи». Нарушение этого требования, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность.

Однако дарение органа, несомненно, причиняет ущерб здоровью донора. Поэтому встает вопрос: полностью ли этично безвозмездное донорство. В отечественной литературе существует мнение, согласно которому было бы правильно разрешить как безвозмездное, так и возмездное донорство всех органов и тканей (Малеина М.Н.). Принятие выдвинутого положения должно быть подкреплено юридической нормой о тождестве отчуждаемых органов и тканей вещам с ограниченным оборотом. Малеина М.Н. справедливо подчеркивает, что речь идет не о вознаграждении как таковом, а о компенсации донору в связи с причиненными ему физическими и моральными страданиями, риском возможного ухудшения здоровья. Принцип возмездности вполне уместен по нескольким причинам. Во-первых, так или иначе, но изъятие органа (ткани) причиняет вред здоровью, и оно нуждается в компенсации. Во-вторых, в настоящее время живыми донорами являются преимущественно родственники по причине генетической близости. Однако одним из направлений решения проблемы дефицита донорских органов выступает расширение круга доноров-неродственников. В этом случае добровольность приобретает иной этический и психологический характер, а компенсация или возмездность будет как нельзя уместна. Тем более, что в соответствие с законодательством компенсация уже действует. Например, доноры крови в день обследования и сдачи крови освобождаются от работы. А если донор в день сдачи крови вышел на работу, то день отгула предоставляется в другое время с сохранением среднего заработка. Если день сдачи крови попадает на выходной или период отпуска, то он оплачивается в двойном размере. Законом РФ «О донорстве крови и ее компонентов» (Ст. 10, 11) предусматриваются также дополнительные льготы донорам, награжденным Знаком «Почетный донор России» или сдавшим безвозмездно в течение года две максимально допустимые дозы: бесплатный проезд на общественном транспорте, снижение на 50% размера оплаты коммунальных услуг, студентам – надбавка к стипендии 25%.

Возмездность дарения органа может выступить и в форме страхования рисков донора. В соответствие с законом донор подлежит обязательному страхованию за счет средств службы крови на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции (Ст. 8).

Живыми донорами могут быть и случайные пациенты, у которых ткань удаляется при медицинских операциях (Акопов В.И., 2000).

Еще реже встречаются случаи вынашиваемых доноров. В одном варианте – это использование органа абортированного плода. Случай из зарубежной медицинской практики: для спасения жизни 7-летнего мальчика нужна была почка ребенка или недоношенного плода. Родители, по договоренности с врачом, зачали ребенка-доно-ра, устроили преждевременные роды, и у недоношенного плода были изъяты почки. Плод погиб, но 7-летний мальчик был спасен. Врача, проводившего эту операцию, оправдали (Малеина М.Н., 1995, С.77). Другой вариант – изъятие ткани у ребенка, специально выношенного и рожденного для этого. Широкий резонанс приобрел случай в одной американской семье. У 17-летней дочери обнаружили лейкемию, лечение которой возможно было только посредством пересадки костного мозга донора. Подходящего по медицинским показаниям донора не нашли. Тогда родители больной девушки решили зачать ребенка и использовать его костный мозг для спасения сестры. У родившегося 14-месячного мальчика врачи изъяли трансплантат и осуществили пересадку. По мнению американских юристов, выживание семьи – высшая цель, и поэтому самопожертвование членов семьи не должно вызывать удивления (Малеина М.Н., 1995, С.79). Вообще-то, с правовой и этической стороны этот казус небезупречен.

Право распоряжаться своим телом (органами, тканями) имеет как прижизненный, так и посмертный характер. В последнем случае мы сталкиваемся с серьезными правовыми и этическими коллизиями, связанными с забором органов у трупа.

Донор-труп. Одним из традиционных способов решения проблемы дефицита органов является забор органов (тканей) у трупа. Современная мировая трансплантология знает два противоположных принципа, реализуемых в процессе пересадки органов от трупа: презумпция согласия (неиспрошенное согласие) и презумпция несогласия (испрошенное согласие). В отечественное законодательство заложена презумпция согласия. Ст. 8 закона «О трансплантации….» гласит: «изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законные представители заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Своими корнями презумпция согласия уходит в 30-е годы XX века. До 1992 г. порядок заготовки и трансплантации органов и тканей определялся министерством здравоохранения и поэтому не выходил за пределы ведомственного акта. С 1937г. в СССР, а потом и в России, действовало Постановление Совнаркома «О порядке проведения медицинских операций», согласно которому тела граждан после смерти становились как бы собственностью государства и практически обслуживали «интересы науки и общества». Более того, это всегда было предметом гордости советской медицины, ее приоритетом. Этот «приоритет» основывался на отрицании права человека распоряжаться своим телом после смерти. Блестящим образцом понимания и популяризации презумпции согласия являются размышления крупного советского хирурга С.С. Юдина. Являясь одним из основоположников метода трансфузии крови, С.С. Юдин дает интересную и глубокую оценку роли психологического фактора забора и переливания трупной крови, но касательно лишь реципиента. Нельзя не согласиться с С.С. Юдиным в том, что в проблеме использования трупной крови имеется не одна, а две «психологические задачи»: «добыча самой крови» и «гораздо более актуальная задача касается реципиентов трупной крови». Правовой аспект трансфузии автор не рассматривает. Анализ же этико-психологической стороны донорства трупной крови завершается выводом о том, что эта «сторона» является «основным препятствием в организации широкой добычи самой трупной крови». С.С. Юдин прав в том, что испрашивать согласия близких умершего на забор крови «задача деликатная». Но решается она только в интересах реципиента, так как «экономические выгоды настолько значительны, что эти прочные материальные соображения позволяют без особых размышлений отбросить сентиментальную и этическую часть вопроса» (Юдин С.С., 1968, С.231-335.).

В 1992 г. законодательство России было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства человека, разработанными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Суть позиции ВОЗ по этому вопросу состоит в том, что человек имеет право распорядиться своим телом после смерти подобно праву распоряжения своей собственностью после смерти. Т.е. тело человека – это его собственность и прижизненно, и посмертно. Закон «О трансплантации…..» (Ст. 18) признает за человеком право распорядиться своим телом после смерти. Но реализация этого права осуществима лишь в форме отказа, а отсутствие отказа со стороны донора при жизни или со стороны законных представителей после смерти трактуется как согласие.

Презумпция согласия, сужая права доноров, в то же время расширяет возможности реципиентов. Она в условиях низкой правовой грамотности населения создает возможность производства забора органов у трупа без особых юридических тонкостей, спасая тем самым жизни реципиентов. Сторонники презумпции согласия убеждены в том, что констатация смерти и вопрос об изъятии органов должен находиться только в компетенции медицинских профессионалов и быть прерогативой медиков (Фадин Б.В., 1999). Сильным и неоспоримым аргументом такой позиции выступает решение «благородной задачи» (С.С. Юдин) – спасение жизни реципиентов. Тем более в условиях дефицита донорских органов. Резервы трупного донорства исчерпаны далеко не полностью. Например, в Свердловской области за 1989-1995 г.г. судмедэкспертной службой было зарегистрировано 4540 смертей от черепно-мозговых травм (ЧМТ). Но реальными донорами стали лишь 173 трупа, возможных доноров могло быть примерно 400. Т.е. потери и резерв составляют 273 донора-трупа (Фадин Б.В., 1999).

Презумпция согласия, прописанная в законе о трансплантации, противоречиво представлена в «Этическом кодексе российского врача» (1994г.). По сути, противоречат друг другу Ст. 12 и 14. Ст. 12 Кодекса морально оправданным считает изъятие органов, тканей только «с письменного согласия пациента или его законного представителя». Причем это положение «действует и после смерти пациента». В Ст. 14 того же Кодекса секционное исследование разрешается только в том случае, если семья умершего активно не возражает против его проведения. В строгом смысле слова в Ст. 12 прописана презумпция несогласия (испрошенное согласие), а в Ст. 14 – презумпция согласия (неиспрошенное согласие).

В медицинской трансплантологической практике иногда возникают коллизии между законом «О трансплантации…..» (Ст. 8) и законом «О погребении…..» (Ст. 5). Законом «О погребении…..» предусматривается достойное отношение к телу умершего в полном соответствии с волеизъявлением умершего. В этой норме предусмотрено испрошенное согласие по поводу отношения к телу умершего. Некоторые правоведы, приводя текст этой статьи полностью, считают, что противоречия с законом «О трансплантации….» не существует, так как действия с телом умершего могут осуществляться без учета его волеизъявления, ибо это предусмотрено законом «О трансплантации….».

Другим принципом трансплантации является презумпция несогласия или «испрошенное согласие», которое означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии изъятия органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Принцип «испрошенного согласия» принят законодательством ряда стран: США, Германии, Канады, Франции, Италии.

Некоторые правоведы и представители медицинской общественности в нашей стране считают, что правильнее было бы исходить из презумпции несогласия. В таком случае лечебное учреждение вынуждено обращаться к родственникам умершего за разрешением об изъятии органа, если умерший при жизни не выразил свою волю. В такой ситуации возникают острые этические вопросы: - гуманно ли обращаться за разрешением на изъятие органов к родственникам умершего сразу вслед за известием о его смерти?; - этично ли требовать от лечащего вра-ча задавать подобные вопросы близким? Сторонникам принципа «испрошенного согласия» необходимо предложить механизм выражения и закрепления воли человека относительно посмертного забора органов: где это оформляется (в семье, на работе, в администрации), в какой форме (устно, письменно, нотариально). Здесь требуется уточнить степень родства, имеющую право решать за умершего эти вопросы. В некоторых странах, например в Канаде, утверждена форма водительского удостоверения, в котором предусмотрена возможность для его владельца дать письменное согласие стать донором в случае автомобильной катастрофы. Заметим, что в проекте федерального закона «О правовых основах биоэтики» предусмотрена презумпция несогласия. Согласие на забор органов в случае смерти оформляется желающими письменно в виде специальной карточки или отметки в водительских правах (Ст. 32 проекта).

 

 

ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

 

Право на жизнь является биоэтической проблемой не только относительно предупреждения беременности (контрацепция, стерилизация) и прерывания беременности (искусственный аборт), но и относительно начала человеческой жизни. Зарождение человеческой жизни выступает целью таких медицинских технологий как искусственное осеменение (ИОСД, ИОСМ); экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, гаметы, зиготы; «суррогатное материнство».

Потребность в технологиях искусственного оплодотворения (деторождения) связана с проблемой бесплодия. Статистика свидетельствует: 15% семей в России страдают бесплодием (Акопов В.И., 2000), трем миллионам семейных пар показано экстракорпоральное оплодотворение. Причинами первичного бесплодия чаще всего выступает генетический или физический дефект. Вторичное бесплодие возникает в процессе жизнедеятельности человека как у женщины, так и у мужчины. У мужчин на первое место выходят нервно-психические перегрузки, стрессы, нарушающие репродуктивную функцию. У женщин вторичное бесплодие является следствием эндокринных расстройств, эндометриоза, перенесенных воспалений, абортов. Исследования свидетельствуют, что 55% вторичного бесплодия составляют последствия абортов. Для супружеских пар в 3% случаях причиной бесплодия может быть иммунологическая несовместимость. По статистике в 40% случаев бесплодия «виновата» женщина, а в 60% - мужчина.

В последнее время спрос на технологии искусственного деторождения поступает не только по медицинским показаниям, но и по социальным. Практика отечественных репродуктивных центров свидетельствует о том, что желание иметь «своих» детей выражают бизнесмены, которые не хотят видеть своих жен беременными или платить за редкие встречи с детьми, оставшимися с разведенными женами; представительницы тех профессий, для которых беременность «не ко двору»; супружеские пары нетрадиционных сексуальных ориентаций.

Ученые, работающие в области репродуктивных технологий, рисуют широкие перспективы их развития, среди которых: создание искусственных репродуктивных органов (маточные трубы, искусственный аналог матки для вынашивания беременности вне организма); разработка компьютерных систем для диагностики бесплодия; разработка этических и правовых норм, регулирующих возможности и объекты научных исследований при лечении бесплодия (Аншина М.Б.).

Во второй половине XX века в медицинской практике проблема бесплодия стала решаться применением трех основных технологий: искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение, «суррогатное материнство».

Применение искусственных технологий деторождения вызывает к жизни ряд непростых биоэтических проблем:

- права супружеской пары (отдельного человека) в решении вопроса иметь или не иметь ему потомства. Вопрос не праздный в условиях наличия медицинских противопоказаний при планировании беременности; коммерциализации услуг, предоставляемых центрами вспомогательной репродукции; рекламы методов новых репродуктивных технологий (НРТ), активно привлекающей пациентов;

- права врача и ученого на использование для лечения методов НРТ и проведение исследований и разработок в области репродуктологии человека;

- ранний зародыш человека: его защита законом, предел допустимости исследований на ранних эмбрионах человека;

- донорство гамет и эмбрионов человека;

- консервация гамет и эмбрионов человека;

- суррогатматеринство: медицинские, этические и правовые вопросы;

- понятия “семья”, “родители”, “дети” и их изменения в свете использования НРТ.

Острота поставленных вопросов обусловлена и тем фактом, что в последние годы в программы вспомогательной репродукции стали включаться «одинокие» и представители сексуальных меньшинств. Применение НРТ может создать семью (пока только теоретически), в которую войдут сразу 5 родителей: юридические отец и мать, донор спермы (биологический отец), донор яйцеклетки  (биологическая мать), суррогатная  мать.

 

 

ИСКУССТВЕННОЕ ОСЕМЕНЕНИЕ.

 

Методы искусственного осеменения спермой донора (ИОСД) и спермой мужа (ИОСМ) применяются в основном в случаях мужского бесплодия и мужской импотенции, при несовместимости мужа и жены по резус-фактору и некоторых других случаях. Из известных методов новых репродуктивных технологий ИОСД и ИОСМ наиболее разработанные методы.

Первый известный науке случай искусственного осеменения был произведен на собаках в конце XVIII века аббатом Спаланцани. В XIX веке этот метод начинают применять для оплодотворения кобыл и коров. По свидетельству Аншиной М.Б., первый успешный случай искусственного осеменения у человека через шприц был осуществлен в 1790 г. В конце XIX века метод ИО начинают использовать для лечения женского бесплодия. К 1917г. медицинская практика располагала 69 описанными успешными случаями искусственного оплодотворения женщин спермой своего мужа.

В настоящее время отработано два подхода использования донорской спермы: внутришеечная и внутриматочная. Имеет место прогресс в разработке методов инсеминации спермой мужа. В мире все шире используются методы микрооплодотворения (одна яйцеклетка – один сперматозоид), что порождает надежду на деторождение у многих пациентов с бесплодием и астено- или олигозоспермией в тяжелой степени. Частота беременности: от донора – 47 из 50, от мужа – 4 из 18 (Аншина М.Б.). В связи с использованием технологии искусственного осеменения возникают биоэтические проблемы: - анонимность доноров и реципиентов; - возможность для пар, использовавших донорскую сперму, получить информацию о доноре; - родительские права доноров половых клеток и эмбрионов; - право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце» (в Швеции, например, законодательством от 1985 г. допускается, что совершеннолетний ребенок, родившийся после искусственного осеменения, имеет право узнать «биологического отца»); - возрастной предел для донорства спермы и др.

Опыт медицинской практики зарубежных стран проливает свет на некоторые вопросы. Так, во Франции функционируют более 20 центров искусственной инсеминации. Отбор спермы донора обязательно включает следующие требования: доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем; донорами могут стать мужчины, имеющие детей. Технология искусственной инсеминации проводится только по медицинским показаниям, только для гетеросексуальных пар. С 1960 г. в США после применения ИОСД каждый год рождалось от 5 до 7 тыс детей; в 1989 г. их уже насчитывалось примерно 15 тыс. В Англии – 2-2,5 тыс детей (Проблемы репродукции, 1995, №1, С.38). В 1964 г. Sarta ввел термин «генеалогическая путаница»: повзрослевшие дети хотят знать свое происхождение (там же).

Позиция православия в этом вопросе непосредственно связана с пониманием сущности брака. Брак – это таинство, целостность супружества. Это единение душ и телес, а деторождение – не единственная цель брака. Поведение человека, идущее вразрез с этими положениями, оценивается как грех, как зло. В своих оценках разных способов инсеминации православие дает дифференцированные оценки: - искусственная инсеминация незамужней женщины отвергается и оценивается как форма блуда; - искусственная инсеминация замужней женщины, но без согласия и содействия мужа, отвергается и оценивается как прелюбодеяние, как грех; - искусственная инсеминация замужней женщины спермой мужа оценивается неоднозначно. Одни православные этики считают инсеминацию спермой мужа неестественной, так как ребенок не зачат в результате нормального полового сношения. Другие считают, что инсеминация спермой мужа не ущемляет целостности супружеских отношений. Вышеизложенная позиция характерна как для зарубежного, так и для отечественного православия.

 

 

КЛОНИРОВАНИЕ

 

Клонирование является одним из методов генной инженерии, ориентированным на повторение генотипа человека или животного, создание и тиражирование генетических копий людей (животных) путем бесполого размножения и иных манипуляций с генетическим материалом.

Возникновение клонирования как биомедицинской технологии было обусловлено двояко. Во-первых, необходимо было доказать, что ядра зрелых клеток, которые закончили свое развитие, содержат всю информацию, необходимую для кодирования всех признаков организма, а специализация каждой клетки обусловлена включением определенных генов или их выключением, но не утратой некоторых из них. Во-вторых, у человека всегда была потребность в улучшении качеств живых организмов в сельском хозяйстве (например, урожайность тех или иных культур, увеличение производительности молочного или мясного скотоводства), а затем и в медицине (новые препараты, фармацевтика, трансплантация).

Пионером в разработке метода клонирования признан немецкий эмбриолог Дриш. Большой вклад внесли исследования Б.Л. Астаурова, У.Р. Бриггса, Дж. Кинга и др. В 1960 г. были получены первые генетические копии лягушки, а в 1997 г. шотландец Ян Уилмут получает хирургическим путем известную овцу Долли – генетическую копию матери. На сегодняшний день имеются факты экспериментального клонирования каспийского осетра (Россия), выращивание в лабораторных условиях эмбрионов свиньи, крысы, овцы, обезьяны, коровы (США), человека (Ю. Корея).

Перспективы клонирования многообещающие. Комбинируя методы генной инженерии с клонированием, можно вывести трансгенные сельскохозяйственные растения, которые смогут сами себя защищать от вредителей и будут устойчивы к определенным болезням. Путем клонирования можно будет получать животных с высокой продуктивностью яиц, молока, шерсти и т.д. Эксперименты подтвердили возможность получения животных, способных выделять нужные человеку ферменты: инсулин, интерферон, химозин.

Клонирование как биомедицинская технология в настоящее время никем не оспаривается. Более того, проблема дефицита донорских органов в трансплантологии настойчиво взывает к дальнейшей работе над получением органов (тканей) путем клонирования или выращивания трансгенных животных (например, свиней) или же прямое клонирование органов, тканей.

Другое дело – клонирование человека. По этому вопросу имеются диаметрально противоположные позиции во всех странах. Противники клонирования, среди которых большинство составляют христиане, убеждены в том, что клонирование неизбежно приведет к таким негативным последствиям как сокращение генетического разнообразия, делая человека уязвимым к эпидемиям; создание людей-монстров или уродов; нарушение уникальности и достоинства человека; возможность клонирования диктаторов; возможность создания клонов с целью получения донорских органов для богатых людей; несовершенство технологии клонирования, которая может привести к рождению уродов или смерти; признание клонирование человека означает принятие на себя роли Бога.

Сторонники клонирование в своих рассуждениях пытаются опровергнуть или ослабить аргументы противников. Всякое новое несет с собой повышенный риск и возможные негативные последствия. Например, так было с первой пересадкой сердца. В медицине всегда было и останется хрупкое равновесие между ущербом (риском) и пользой (благом). Особенно ярко оно выражено в экспериментальных исследованиях. Но в этом случае это – оправдание для дальнейших исследований, а не для запрета. Далее, в мире живут примерно 150 млн близнецов, которые появляются на свет в среднем один раз на 67 рождений. Нарушает ли этот факт уникальность и достоинство человека? Очевидно, нет. Небольшие масштабы клонирования не могут уничтожить генетического разнообразия. Ведь на Земле существует более 5 млрд генетически различных индивидов. Сторонники клонирования считают, что не следует опасаться и создания людей-монстров. Далее, частота патологических отклонений при клонировании не может слишком отличаться от частоты в популяциях. Нужно принять во внимание и роль правовых ограничений для подобных технологий. Сторонники клонирования считают маловероятной ситуацию, в которой богатые люди будут клонировать себя для получения донорских органов. Ведь здесь уже существуют определенные ограничения: добровольное согласие донора, запрет на убийство вообще и ради донорского органа в частности, возрастные ограничения на донорство.

Не может быть твердых оснований у тезиса о том, что клонирование есть по существу принятие на себя роли Бога. Библия и другие священные тексты не содержат запретов на клонирование. Исторически это понятно. Более того, следуя заповедям Иисуса, недопустимо использовать принуждение, чтобы заставить всех людей жить по христианским заповедям. Свобода совести – свобода добровольного осознанного выбора. Если клонирование входит в противоречие с религиозными взглядами, то, вероятно, лучший компромисс – не участвовать в подобной технологии.

Русская православная церковь в «Основах социальной концепции» видит в клонировании двоякую угрозу: обесценивание личности и манипулирование генетической составляющей лич-ности. Она считает, что широкое применение данной технологии способно: - извратить естественные основы деторождения, кровного родства, материнства и отцовства; - создать негативные психологические последствия, например, ощущение себя не самостоятельной личностью, а лишь копией кого-то; - рождение нежизнеспособного потомства. Считая клонирование «несомненным вызовом самой природе человека, заложенному в нем образу Божию», русское православие, тем не менее, допускает клонирование изолированных клеток и тканей организма. Позицию РПЦ разделяют и другие ветви христианства с теми или иными вариациями.

Правовой аспект клонирования в разных странах решается по-разному. В Англии, Ю. Корее и других странах закон допускает исследования на клонированных эмбрионах человека, в Канаде намерены легализовать даже технологию клонирования человека. Законы же Германии, Франции, Японии предусматривают наказание в виде лишения свободы за эксперименты по клонированию человека и созданию химероподобных существ.

В России подобные исследования не регламентированы правовыми нормами. Некоторые авторы (например, В.И. Акопов) считают, что ставить такой вопрос еще рано. Необходимо широкое обсуждение этой проблемы и завершение экспериментов. Среди ученых-генетиков есть неявные сторонники евгенических традиций (например, С.Г. Мотков, А.П. Акифьев).

 

 

КОНТРАЦЕПЦИЯ

 

Контрацепция – способ предупреждения естественного зачатия и регулирования рождаемости. Широкое применение контрацепции, как свидетельствует статистика, ведет к снижению количества искусственного прерывания беременности. Например, в Болгарии, Германии, Чехии, где охват современными видами контрацепции составляет 50-60%, количество абортов стало в 2-3 раза меньше числа родившихся (И. Мануилова, 1993, С.8).

Длительное время под влиянием христианства искусственное ограничение деторождения не поощрялось. Этическое осуждение контрацепции препятствовало мнению врачей, что предохраняющие средства суть мера и лечебная. Положение изменяется к концу XX века. На XIII Международном конгрессе акушеров-гинеколо-гов (1991 г.) была предложена новая концепция здоровья и благосостояния женщины. В соответствии с ней медицинская помощь по контрацепции занимает важное место наряду с традиционными формами.

В настоящее время существующие методы контрацепции условно разделяются на две группы. Первая – традиционная, включающая календарный, температурный методы, прерванный половой акт, механические и химические средства с локальным действием. Вторая – современные методы: оральная гормональная контрацепция, внутриматочные средства (ВМС). По оценке специалистов, эффективность современных методов весьма высока. По сравнению с традиционными методами эффективность оральной контрацепции в 10-12 раз выше, а ВМС в 3-7 раз выше традиционных.

Биоэтический характер контрацепции состоит в том, что она выступает фокусом не только семейных, но и демографических, социальных, этических ценностей. В XX веке контрацепция как способ контроля за рождаемостью приобретает и политический характер. В 1952 г. была создана Международная федерация планирования семьи (МФПС), целью которой являлось приобщение супружеских пар к культуре планирования семьи. Работая в шести регионах мира (Африканский, регион Индийского океана, Арабский, Восточная и Юго-Западная Азия и Океания, Западное полушарие, Европа), федерация оказывает финансовую и моральную поддержку тем странам, которые в этом нуждаются. «Нужда» определяется демографическими показателями: уровень рождаемости, материнская смертность, детская смертность, распространенность контрацептивов.

Рассмотрение контрацепции как метода регуляции рождаемости сквозь призму государственных, общественных, международных интересов ставит непростые вопросы: - кто же в таком случае является субъектом регуляции рождаемости: женщина, государство, международные организации? – насколько этична регуляция рождаемости в масштабах государственного управления или международного контроля?

Придание контрацепции статуса государственного, а тем более международного чревато негативными последствиями. Вспомним хотя бы мальтузианство, которое все беды человечества связывало с «абсолютным избытком людей».

В отечественных этических и правовых документах не прописано отношение к контрацепции. Решение вопросов, связанных с использованием контрацепции, - это сфера индивидуальной, семейной жизни. Значит, регулятором рождаемости выступают традиции, обычаи, модифицированные этические доктрины, религиозные взгляды.

Русская православная церковь (РПЦ) выразила свою позицию по этому вопросу в «Основах социальной концепции РПЦ» (XIII, 3). Базовым тезисом, с позиций которого РПЦ оценивает контрацепцию, выступает утверждение о том, что «продолжение человеческого рода является одной из основных целей богоустановленного брачного союза». Противозачаточные средства, которые искусственно прерывают жизнь на самых ранних стадиях, православие оценивает как аборт, а, значит, как грех и убийство. Другие средства, которые не связаны с пресечением зачавшейся жизни, считаются неабортивными, а, значит, применение их тоже грех, но не убийство. Любой намеренный отказ от рождения детей из эгоистических побуждений православием расценивается как грех, ибо обесценивает брак.

Зарубежные православные богословы высказываются по поводу контрацепции более четко. Например, Ст. Харакас видит единодушие православных ученых в следующем: - поскольку рождение детей является одной из целей брака, то супружеская пара поступает аморально, постоянно прибегая к методам контрацепции, если на то нет смягчающих обстоятельств; - контрацепция аморальна и тогда, когда она способствует блуду и прелюбодеянию.

Нет единодушия среди восточно-православ-ных ученых в вопросе применения контрацепции с целью отсрочки рождения детей или ограничения их количества. Одни авторы ставят знак равенства между контрацепцией и абортом. Для них цель брака – исключительно рождение и воспитание детей. Любые другие проявления сексуальной активности, по их мнению, есть только сладострастие и потакание плоти. Другие православные авторы ставят под сомнение исключительную направленность брака на деторождение. Они рассматривают сексуальные отношения мужа и жены как один из аспектов их возможного духовного роста в любви и единстве. Такая точка зрения безусловно поддерживает применение контрацепции с целью отсрочки рождения детей и ограничения их числа, дабы предоставить большую свободу супружеской чете для проявления их взаимной любви.

Иудаизм подразделяет методы контрацепции от наименее до наиболее нежелательных, начиная от оральных контрацептивов, которые, как считается, не препятствуют нормальному процессу оплодотворения, и заканчивая презервативом или прерванным половым актом, что является действительным вмешательством в этот процесс. Реформистская позиция в иудаизме оставляет целиком на усмотрение заинтересованной супружеской пары все вопросы, касающиеся планирования семьи, в том числе решение иметь ли детей вообще. В то время как ортодоксальная позиция настаивает на принятии минимального требования иметь одного сына и одну дочь.

 

 

ПРАВО НА ЖИЗНЬ

 

Бытие человека, рассмотренное в его предельных границах, представляет собой взаимосвязанные процессы и результаты: рождение, жизнь и умирание, смерть. Оно в этом смысле всегда выступало предметом религиозных, философских, этических дискуссий и вечной темой литературы и искусства. Рассмотренное сквозь призму прав и свобод бытие человека ставит два мировоззренческих вопроса: право человека на начало жизни и право на распоряжение жизнью (право на достойную смерть).

Право человека на жизнь, относящееся к неотъемлемым правам человека, принадлежит каждому от рождения. Это право закреплено как в международных, так и в национальных правовых документах современных стран. К числу первых относятся: Всемирная декларация прав человека (1948г.), Международный пакт о правах человека (        ), Хельсинкский заключительный пакт (1975 г.) и др. В России к числу вторых относятся: Конституция Российской Федерации (1993 г.), Российская декларация прав и свобод человека и гражданина (1991 г.), Федеральный закон «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (1998 г.) и др.

В социальном плане права и свободы граждан (в том числе и право на жизнь) – это ограничитель притязаний власти, противовес ее всесилию. Приоритет прав человека перед интересами государства является определяющим признаком правового общества. В соответствии с Конституцией РФ права и свободы человека признаются высшей ценностью (Ст. 2).

В медицине право на жизнь является основным, базовым. Право на начало жизни пронизывает такие области медицины как акушерство, неонатология. Оно непосредственно связано с такими медицинскими методами и технологиями как аборт, стерилизация, контрацепция, новые репродуктивные технологии. Право на достойную смерть (право распоряжаться своей жизнью) непосредственно связано с такими областями медицины как реаниматология, паллиативная медицина, хосписная служба. Право пациента на достойную смерть прописано в Этическом кодексе российского врача (Ст. 14). Это право чаще всего связывают с проблемой эвтаназии, хотя оно к этому не сводится (См.: ЭВТАНАЗИЯ, ХОСПИС, ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА).

 

 

ПРАВО НА СМЕРТЬ

 

Бытие человека имеет две взаимосвязанные стороны: рождение, жизнь и умирание, смерть. Собственно, наличие пределов бытия обусловливает смысложизненные ориентации человека, разнообразие религиозных и философских систем. Многие мудрецы связывали философское понимание жизни с тем, как человек завершает свой земной путь. Древнегреческий реформатор Солон учил: «Наблюдай конец жизни!»

Жизнь и смерть, признанные равноправными сторонами человеческого бытия в философском плане, не предстают таковыми в свете общечеловеческих прав и свобод. Право на жизнь как неотъемлемое фундаментальное право человека закреплено в международных документах (Всемирная декларация прав человека, 1948 г. и др.), в отечественных документах (Конституция РФ, Ст. 20), в национальных документах других стран. Тот факт, что право на смерть не отражено в документах свидетельствует, очевидно, не о том, что смерть в жизни человека менее значима, чем начало жизни, а что такое право еще не продумано человечеством в полном его объеме и значении, хотя феномен смерти исследуется уже длительное время и разными областями знания.

В соответствии с биологическими закономерностями и социальными случайностями жизнь человека предельна, т.е. завершается рано или поздно либо естественной смертью (старость, болезнь), либо вследствие травм, несчастных случаев, несовместимых с жизнью. Можно ли вообще говорить о праве на смерть? Очевидно, можно, но о праве на собственную достойную смерть. В истории человечества такое право реализовывалось постоянно, хотя отношение к этому было различное и даже противоположное.

Не ставя задачей обобщения всего материала по данному вопросу, укажем только на известные основные способы реализации этого права: в повседневной жизни – суицид, в медицинской практике – эвтаназия, хосписы.

Суицид (лат. sui – «себя», cido – «убиваю») – самоубийство. В истории культуры отношение к самоубийству и самоубийцам было различным и нередко противоположным. Например, философские учения стоиков, эпикурейцев считали самоубийство естественным выходом из сложных житейских ситуаций. Однако большинство философских систем и их представителей (Пифагор, Платон, Аристотель, Кант и др.) отвергали идею самоубийства. Среди религиозных учений одни допускали самоубийство (конфуцианство, синтоизм, буддизм, индуизм), другие осуждали (христианство, ислам, иудаизм).

В настоящее время суицид – далеко не единичное явление в мире. В развитых странах самоубийство входит в число пяти главных причин смерти, после болезней: системы кровообращения, лейкемии и др. Феномен суицида становится предметом научного исследования со второй половины XIX века.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на 90-е годы XX века ежегодно в мире совершалось около 7 млн попыток  самоубийства, из них свыше 500 тыс завершалось смертью. Показатели и динамика самоубийств обусловлены многими причинами: социальными, экономическими, половозрастными и др. В странах Западной Европы на начало 90-х годов прошлого века показатель самоубийств колебался в пределах 10-15 на 100 тыс населения. В России в 1993 г. этот показатель был равен 38, а в Екатеринбурге – 46 (1997 г.). В реальной жизни мотивами самоубийств выступают чаще всего семейные проблемы, болезни, безработица, потеря близких, неразделенная любовь и др. С философской точки зрения мотивом самоубийства во всех таких случаях является утрата смысла жизни. Исключением, очевидно, являются суициды, совершенные психически больными людьми (25-27%) и людьми в состояниях алкогольного, наркотического отравления (19%).

Феномен суицида как серьезное общественное явление уже свыше ста лет выступает предметом пристального научного исследования. Этой проблемой занимаются социология, психология, этика, психиатрия, философия, юриспруденция. К этой проблеме обращена деятельность реабилитационных центров, где оказывается психологическая помощь, телефонов доверия, широкая просветительская работа социальных и медицинских работников.

По свидетельству ВОЗ, самоубийцы используют 80 способов ухода из жизни, и выявлено 999 мотивов самоубийств. Реаниматолог А.П. Зильбер, который приводит эти цифры, доверительно сообщает, что знает тысячный мотив, но никому его не скажет (А.П. Зильбер, С.209).

 

 

ПРАВОСЛАВИЕ И ГЕННЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Русское православие в оценке генных технологий исходит из признания необходимости медико-генетических методов диагностики и лечения в силу того, что значительную часть общего числа недугов человека составляют наследственные заболевания. Особенно РПЦ обращает внимание на те заболевания, которые, по ее мнению, «становятся следствием забвения нравственных начал, итогом порочного образа жизни». В этом случае греховная поврежденность побеждается духовным усилием.

Приветствуя усилия медиков, направленных на врачевание, Русская православная церковь считает, что целью генетического вмешательства не должно быть искусственное «усовершенствование» человеческого рода и вторжение в Божий план о человеке. Условием проведения генной терапии, как считает РПЦ, должно быть согласие пациента. Крайне опасной является генная терапия половых клеток, так как она чревата изменениями генома в ряде поколений, новыми мутациями и «дестабилизацией равновесия между человеческим сообществом и окружающей средой».

Признавая необходимость использования генетического тестирования и генетической идентификации (генетический паспорт), РПЦ предостерегает о возможном злоупотреблении генетическими сведениями. Для пациента и семьи они могут стать «непосильным душевным грузом». Уважение свободы личности должно стать обязательным условием проведения генетического тестирования и генетической идентификации.

РПЦ считает недопустимым применение методов пренатальной диагностики с целью выбора желательного для родителей пола будущего ребенка. Пренатальная диагностика оправдана только в тех случаях, когда она нацелена на лечение выявленных недугов.

Этический подход русского православия к генным технологиям, как видно, по существу не противоречит, а во многом совпадает с этическими требованиями как национальных, так и международных документов.

 

ПСИХИАТРИЯ

 

Психиатрия (psyche – «душа», iatreia – «лечение») – область клинической медицины, изучающая патологию, этиологию, патогенез психики; диагностику, профилактику психических заболеваний; виды организации психиатрической помощи, экспертизы; социальное устройство, правовое положение психически больных.

Востребованность психиатрии остается всегда высокой, что связано с наличием людей, нуждающихся в психиатрической помощи. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к началу 90-х годов XX века на Земле страдало от болезней и расстройств психики примерно 500 млн человек. Из них: неврозы – 155 млн, психическая заторможенность – 120 млн, расстройства депрессивного типа – 100 млн, серьезные психические заболевания – 52 млн, слабоумие – 16 млн. В России, по официальным данным, в 90-е годы прошлого столетия страдало психическими заболеваниями около 3% населения. Специалисты считают, что к этому нужно добавить людей, страдающих функциональными психическими расстройствами. Поэтому общее число граждан, страдающих психическими отклонениями, будет превышать 5 млн человек.

Среди клинических медицинских дисциплин психиатрия является наиболее социальной по своему предмету, методологии исследования и практическим действиям. Ее предметом выступает человек в глубокой взаимосвязи его биологической, психической, духовной и социальной сторон. Поэтому история психиатрии – это, помимо прочего, история отношения не только к болезни, но и к больному. Последнее как раз и составляет ключевое звено биоэтической проблематики в психиатрии.

Медицина уже в древние времена не только диагностировала ряд психических заболеваний (эпилепсия, меланхолия, мания, истерия и др.), но и применяла, наряду с магическими различные естественные способы лечения этих заболеваний (кровопускание, рвотное, слабительное, массаж, ванны, гимнастика, труд и др.).

Гуманное отношение к душевнобольным и его эволюция во многом связано с пониманием сущности психических заболеваний. Психических больных в зависимости от их высказываний и поведения люди представляли себе как одержимых злым духом или как пророков, святых, блаженных. От этого зависела и судьба больного: «святых» почитали, из «одержимых» изгоняли злых духов, а иногда и уничтожали их.

Первые шаги на пути к научному пониманию психических расстройств были сделаны во времена расцвета Древней Греции и Древнего Рима. Великие мыслители и врачи Демокрит, Пифагор, Гиппократ, Галлен и др. считали мозг центром психической деятельности человека. Они признавали, что его изучение относится к компетенции медицины. Понимание сути психических заболеваний как выражение болезни выступило предпосылкой формирования гуманного отношения общества к безумцам. Соран Эфесский, древнеримский врач греческого происхождения, рекомендовал для общения и лечения возбужденных больных иметь в помещениях высоко расположенные окна, чтобы нельзя было выброситься наружу; располагать изголовье кроватей спиной к дверям, дабы больной не видел входящих. Полемизируя с оппонентами такого отношения к душевнобольным, он считал недопустимым использовать бичи, цепи, голодный режим и темноту в качестве методов воздействия на больных. Эстафету греков и римлян подхватили в раннее средневековье арабы. Заимствовав передовые взгляды на причины психических расстройств, арабские врачи учитывали их в практической деятельности. Свою положительную роль в формировании гуманного отношения к душевнобольным сыграл ислам. В соответствии с исламом «ненормальные» появились на свет по воле Аллаха, а его волю следует уважать. Именно арабы построили первые приюты для психически больных.

В Западной Европе отношение к душевнобольным в средние века было неоднозначным. Преследование ведьм и колдунов, большинство из которых несомненно страдали нарушениями психики, подогревалось религиозным фанатизмом. В послании римского папы Иннокентия VIII (1484 г.), в сочинениях Лютера, одного из основателей протестантизма, да и других активных поборников христианства проводилась основная мысль о том, что умалишенные повреждены в рассудке чертом, дьяволом. Даже если врачи приписывают психически больным естественные причины, то только потому, как считал Лютер, что «они не понимают до какой степени могуч и силен черт». По приблизительным подсчетам отечественного невропатолога профессора Л.В. Блуменау, в Европе с XIV до конца XVII века было сожжено до 9 млн ведьм.

На смену массового истребления психически больных в Западной Европе пришло полное равнодушие к их судьбе. Многие душевнобольные ходили без надзора, нищенствовали, проводили значительную часть своей жизни в тюремных камерах. Определенной формой защиты общества от душевнобольных явилась концентрация их в отдельных местах: лондонский Бедлам, французский Сальпетриер и др. Отсутствие мебели, цепи, скудная еда, плети, телесные наказания – вот те условия и методы лечения и содержания, сложившиеся к концу XVIII века.

В то же время в Западной Европе имели место элементы гуманного отношения к душевнобольным, преимущественно менее опасным. Так, западноевропейские власти вменяли заботу о больных родственникам, а за отсутствием таковых – цехам или приходскому духовенству. Состоятельные семьи практиковали помещение за плату психически больных к чужим людям. В случае неплатежеспособности семьи или отсутствия родственников за больных платил город. Что касается опасных душевнобольных, то власти их чаще всего заключали в тюрьму либо содержали в подвалах ратуш или свободных камерах.

Первые специализированные психиатрические утверждения возникли в XIV-XV веках (Германия, Испания и др.), а затем практически во всех странах Центральной Европы.

В России отношение к душевнобольным не было столь жестоким. Их жалели, называли не «одержимые дьяволом», а «Богом наказанные». Уже в IX-X веках в Киевском государстве существовала специальная организация призрения «нищих, странных и убогих людей». За счет десятины княжеских доходов открывали в городах сиротские, вдовьи дома, больницы, «странноприемницы». Последние, по-видимому, были прообразом психиатрических больниц на Руси. Мягкость и терпимость к людям со странными, необычными поступками обусловлены особенностью древней славянской культуры. На церковно-земском Стоглавом соборе в Москве (1551г.) было отклонено предложение о преследовании церковью «одержимых бесом». Более того, отмечалось, что «бесных» и «лишенных разума» надлежит помещать в монастыри, чтобы они могли получать «вразумление или приведение в истину», дабы не быть помехой для здоровых. Некоторых из душевнобольных называли блаженными или юродивыми. Им позволялось говорить все, что оно хотят и кому хотят. Широкой известностью, например, пользовался некий Василий Блаженный (XV-XVI века) – московский юродивый, особо почитавшийся современника-ми. В торжественном погребении Василия Блаженного участвовал сам Иван Грозный. Историки отмечают, что сам царь нес гроб с телом юродивого.

Условия для развития в России психиатрической службы складываются в XVIII веке. Указами Петра I было запрещено размещать «помешанных» в монастырях, для них отводились специальные госпитали. Этими законодательными актами, во-первых, содержание и наблюдение за больными отделялись от церкви, во-вторых, душевнобольные становятся объектом формируемой психиатрической службы. Специализированные больницы для лечения душевнобольных появляются в России в XVIII веке (Новгород, Москва, Петербург, Иркутск, Омск и др.).

Закрепление и развитие гуманных норм в лечении и содержании душевнобольных было связано с формированием буржуазного общества с проникновением гуманистических традиций в философию, искусство, литературу и тем самым в медицину. В конце XVIII века революционное правительство Франции издало ряд декретов о создании психиатрических учреждений, а уполномоченный правительственной комиссией Филип Пинель 24 мая 1792 г. впервые снял цепи с 40 психически больных в Бисетре. Ф Пинель советовал проявлять к душевнобольным заботу, покровительство, ласку, кротость, снисходительность. Лишь в особых случаях он допускал применение временной изоляции и «камзола» (смирительная рубашка). За претворение гуманистических принципов в психиатрической службе Ф Пинелю поставлен памятник перед преобразованной ныне лечебницей Сальпетриер, увековечивающий память о его реформаторской деятельности. В 1838 г. во Франции впервые в мире принимают закон, охраняющий права психически больных.

Гуманистическую традицию, начало которой заложено реформой Ф. Пинеля, продолжили врачи других стран. В Англии Д. Конолли выдвинул принцип «никакого стеснения», С.С. Корсаков (Россия) отстаивал принципы нестеснения, морального влияния, постельный режим, открытые двери, рабочий режим. Сформулированные принципы выражают близость интересов соматических и психических больных, провозглашают и отстаивают их гражданский статус, честь, достоинство душевнобольных.

Признание прав, уважение достоинства, моральной автономии психически больных относительно всех категорий больных, тем не менее имеют свою специфику в психиатрии.

В постперестроечной России был принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992г.). В 1994 г. Федеральный закон получил этическое закрепление в принятом «Кодексе профессиональной этики психиатра». В соответствии с законом психиатрическая помощь включает: консультативно-диагностическую, лечебную, психопрофилактическую, реабилитационную помощь во внебольничных и стационарных условиях. Психиатрическая помощь также включает все виды психиатрических экспертиз, социально-бытовую помощь в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами, обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами.

Специфика пациента. В разных областях клинической медицины (хирургия, терапия, онкология и т.д.) объектом медицинского вмешательства выступает биологический субстрат (язва желудка, инфаркт миокарда, опухоль и т.д.), т.е. лечат организм у психически здорового человека. У врача в этом случае есть возможность апеллировать к личности пациента. В клинической психиатрии пациентом является человек с измененной психикой. Причем измененная психика человека не всегда выражена во внешнем рисунке поведения больного. В одних случаях она представляет собой явное отклонение от привычных стандартных норм поведения: больной затыкает уши при слуховых галлюцинациях, затыкает нос при обонятельных галлюцинациях, перешагивает «трещины» на асфальте и т.д. В других – внешний рисунок поведения, мимика, жесты выражены как у нормального человека. Но обследование показывает, что мозг его изменен болезнью. В какой-то момент своей жизни он может стать опасным для близких людей, соседей. Поэтому в психиатрии остро стоит вопрос о применении добровольных или принудительных мерах оказания помощи.

Пациенты, с которыми имеет дело врач-психиатр, по своей способности к волеизъявлению образуют широкий спектр. Одни пациенты не могут не только самостоятельно защитить, но даже и выразить свои интересы и права. Например, пациенты с диагнозом слабоумие, психоз. В таких случаях наиболее подходящая модель отношения «врач-пациент» – патерналистская. В этой модели врач выступает как специалист, «опекун», а пациент ограничен в принятии решения. Другие пациенты могут не уступать врачу по личностной автономии, персональной ответственности, интеллектуальному развитию. Чаще всего это пациенты с невротическими расстройствами. В подобных ситуациях наиболее эффективной будет модель информированного согласия. Врач в ней выступает как эксперт, он информирует пациента о диагнозе, методах лечения, рисках и последствиях. Пациент, будучи информированным, добровольно принимает решение (согласие на лечение или отказ от него, согласие на амбулаторное или стационарное лечение).

Но в обоих случаях врачу-психиатру следует избегать расширительного толкования психической патологии, гипердиагностики. Психиатрия вступила в сферу обыденных отношений, круг лиц и явлений, которые она исследует, расширился, достигнута условная и тонкая грань между здоровьем и болезнью, нормой и патологией. От врача-психиатра всегда ожидают окончательного вердикта: здоров или болен, способен пациент отвечать за свои поступки или нет, какой метод воздействия на пациента более приемлем (воспитывать, наказывать или лечить).

Не случайно в Кодексе закреплено требование объективного, честного, ответственного проведения экспертизы о состоянии психического здоровья, основываясь только на медицинских показаниях.

Особенностью психиатрии является и то, что ее диагноз психического расстройства несет на себе негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет диагноз большинства клинических специальностей. Не секрет, что лица с диагнозом психического расстройства нередко лишаются социального доверия, морально ущемляются. Отсюда, в обществе необходимо культивировать повышение толерантности к лицам с психическими отклонениями.

Баланс интересов больного и общества. Особенностью психиатрической помощи является выполнение двуединой задачи по защите интересов и больного, и общества. Данная задача обусловлена несовпадением личных и общественных интересов, что совсем не означает их абсолютной противоположности. Общим основанием баланса интересов больного и общества выступает сохранение психического здоровья и жизни человека.

Анализ основных типов конфликтных ситуаций в психиатрической практике подтверждает вышесказанное.

1. Актуальное поведение больного противоречит его собственным интересам. Врач-психиатр ставит во главу угла предотвращение угрозы здоровью и жизни пациента. Если пациент не способен к разумным действиям, то во имя сохранения его здоровья и жизни морально оправданы недобровольные меры оказания медицинской помощи.

2. Поведение больного противоречит общественным интересам. В соответствии с федеральным законом «О психиатрической помощи…..» (Ст. 29) и Уголовным кодексом РФ (Ст. 98, п. 2) в случаях тяжелых психических расстройств допустимы и оправданы недобровольные медицинские меры и патерналистский подход.

3. Общество или отдельные его члены наносят ущерб интересам больного. Врач-психиатр при этом оказывается в оппозиции к тем, кто ущемляет права и интересы душевнобольного, и в целях защиты его апеллирует к закону и нравственному сознанию граждан.

Работа врача-психиатра по защите интересов пациента осложняется в условиях тоталитарного и авторитарного общественных режимов. В таких обществах доминирует сниженная толерантность к психически больным, преобладает патернализм с «полицейским оттенком», государственный интерес доминирует над интересом отдельной личности, психиатрическая служба рассматривается как часть государственной репрессивной системы и выводится из-под общественного контроля.

Демократическое устройство общества, наоборот, создает для психиатрической службы благоприятные условия выполнения ее задач: защищаются права лиц с психическими расстройствами, сужается сфера ограничительных акций, устанавливается контроль за применением принудительных мер, возрастает ценность партнерских отношений врача и пациента, утрачиваются властные полномочия психиатрических учреждений, что повышает доверие населения.

В то же время демократическое общественное устройство может иметь для психиатрии и негативные условия: борьба за права больных может превратиться в политический экстремизм, борьба за «наименее ограничительную альтернативу» приводит к требованию ликвидации психиатрических больниц («антипсихиатрия», «антигоспитализм»), что грозит накоплением в обществе лиц с тяжелой хронической патологией.

В отличии от иной клинической помощи в психиатрии остро стоят этические и правовые вопросы применения добровольных и недобровольных (принудительных) мер.

При добровольном обращении за психиатрической помощью отношение между пациентом и врачом (учреждением или частнопрактикующим врачом) складываются на основании договора. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится только после получения его письменного согласия. Пациенту в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей.

Принудительные меры, т.е. без согласия пациента или его законных представителей, в целях психиатрического освидетельствования, госпитализации могут быть применены в соответствии с законом «О психиатрической помощи….» (Ст. 23, 29) в случаях, когда по имеющимся данным гражданин совершает действия, дающие основание предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: - его непосредственную опасность для себя или окружающих лиц; - его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; - существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. В этих случаях решение принимает врач-психиатр самостоятельно или с санкции судьи.

Заявление о недобровольном психическом освидетельствовании может быть подано устно родственникам врачом любой специальности, должностными лицами и иными гражданами, а решение принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования и другие имеющиеся документы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок.

Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения (или его прекращения) принимается комиссией врачей-психиатров.

Решение о госпитализации в психиатрический стационар без согласия пациента или его законных представителей до постановления судьи принимается врачом-психиатром.

Лицо, помещенное в психиатрический стационар, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 ч комиссией врачей-психиатров. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и пациент не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке. Если же госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 ч направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения. Судья обязан рассмотреть заявление в течение 5 дней. Постановление судьи может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, в десятидневный срок.

Права и обязанности психического больного во многом совпадают с правами и обязанностями соматического больного. Но существуют и отличия. Одно из них состоит в том, что не допускается проведение испытаний медицинских средств и методов в отношении лиц, которые проходят психиатрическое лечение в недобровольном порядке.

Некоторые права душевнобольных могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача, зав. отделением или главным врачом в интересах пациента: получение и отправление посылки, бандероли, денежных переводов; пользование телефоном; принимать посетителей; приобретение предметов первой необходимости; пользование собственной одеждой.

В психиатрии имеет свою специфику применение принципа «не вреди». Речь идет о злоупотреблениях медицинского персонала. Недопустимость злоупотреблений прописана в «Кодексе профессиональной этики психиатра»: «Всякое злоупотребление психиатра своими знаниями несовместимо с профессиональной этикой» (Ст. 4).

В специальной литературе различают такие понятия как «злоупотребление психиатра», «злоупотребления в области психиатрии», «злоупотребление психиатрией». Первое из них характеризует правовую и этическую оценку поступков, действий психиатра как врача вообще. Второе подразумевает использование положения, полномочий и способностей врача-психиатра, медицинского персонала во вред больному. Например, госпитализация по немедицинским показаниям. Третье понятие («злоупотребление психиатрией») имеет различные аспекты. Например, случай не оказанного или избыточного лечения.

Возможные врачебные ошибки при диагностировании психического заболевания нельзя отнести к злоупотреблениям, но моральная ответственность врача имеет место всегда. Важную роль при обследовании пациента и постановки диагноза играет фактор независимости врача-психиатра. Независимость врача поэтому неслучайно закреплена и федеральным законом «О психиатрической помощи…..» (Ст. 21), и «Кодексом….» (Ст. 10).

Злоупотребление психиатрией во время лечения имело место в отечественной психиатрии, даже вопреки принципам «Гавайской декларации» (1977 г.), вплоть до конца 80-х годов XX века. Например, в форме назначения сульфазина или нейролептиков не по клиническим показаниям, а в порядке наказания за нарушение режима. Сюда же можно отнести и назначение снотворных седативных средств, чтобы выходные дни и дежурства проходили для врача спокойнее.

Особое место в ряду злоупотреблений занимали психохирургические методы, в частности лоботомия. Поразительные результаты этого метода, полученные Э. Монишем в 1935 г., сделали его лауреатом Нобелевской премии. В 40-е годы прошлого столетия в США было произведено несколько десятков тысяч таких операций. А некоторые хирурги проводили до 50 лоботомий в день. Однако с учетом осложнений подобная практика повлекла катастрофические последствия: до 3% больных умерли от кровоизлияния в мозг и у 30% оперированных наблюдались эпилептические припадки. Как метод лечения лоботомия «сошла со сцены» в начале 50-х годов XX века. Заметим, что в СССР на применение лоботомии был наложен запрет еще в конце 40-х годов.

Появившиеся новейшие методы оперативного вмешательства на головном мозге (стереотоксичекие методы) оживили дискуссию о целесообразности использования психохирургии. И хотя новые методы вселяют надежду в деле лечения тяжелых психозов, их применение должно все-таки определяться традиционным этическим принципом «прежде всего не навреди!».

Злоупотребление в психиатрии выступает не только в форме непоказанных медицинских назначений, но и в форме неприменения необходимых медицинских мер.

Ст. 4 «Кодекса профессиональной этики психиатра» предупреждает о недопустимости злоупотребления психиатром своим положением врача. Неэтичным считается поступок врача-психиатра, когда он, основываясь на своих впечатлениях в качестве читателя, зрителя, слушателя, дает профессиональную оценку состояния психического здоровья кого-то из известных общественных деятелей. Неэтичность такой оценки состоит в отсутствии согласия данного лица на психиатрическое освидетельствование.

Федеральное законодательство и этические нормы Кодекса призваны защитить права и интересы душевнобольного пациента через запрет для врача-психиатра вступать в интимную связь с пациентом, заключать с ним имущественные сделки, использовать его труд в личных целях.

Особую остроту в психиатрии приобретают такие права как право на жизнь и право на достойную смерть. Опыт клинической психиатрии, суицидологии показывает, что суицидоопасные реакции и кризисные состояния, как правило, временны и преодолимы. Врач-психиатр должен избегать негативных санкций и оценок, поощрять восстановление и поддержание самоуважения, способствовать возвращению пациенту утраченного смысла жизни.

Серьезные этические дилеммы возникают в случаях, когда излечение пациента, приговоренного к смертной казни, приближает смерть пациента. В России действует мораторий на смертную казнь. Временно эта этическая дилемма снята. Американские медицинская и психиатрическая ассоциации рекомендуют врачам не только не принимать участия в казнях, но и не лечить приговоренного к смерти для восстановления вменяемости (Медицинский вестник, 2000, № 5, С.14).

Таким образом, биоэтические принципы (конфиденциальность, информированное согласие, справедливость, уважение автономии личности, не вреди, делай добро) в полной мере приемлемы и реализуются в такой специфической области клинической медицины как психиатрия. Интересы, ценности и свободы душевнобольных пациентов представлены в этих принципах и закреплены законодательно. Следование этим принципам, этическим нормам не только защищает интересы граждан-пациентов, но является предупреждением возможных конфликтов, исков в суд, а также способствует росту престижа медицины в целом в глазах общества.

 

 

РЕЛИГИЯ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

 

Стремительное развитие медицинских технологий усложнило взаимоотношение религии и медицины. Многовековые традиции религий, хранящие главные и уникальные основы разнообразных человеческих культур, имеют основания критически относиться к достижениям человеческого разума, отторгать их или ассимилировать.

Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантации и положительно оценивают факт изъятия и переноса органов умершего в тело живого человека. Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии – это акт милосердия и нравственный долг. Протестантские богословы признают законность существования человека, получившего орган от другого, однако коммерческие сделки с донорскими органами считают аморальными. Иудаизм допускает пересадку от живого донора, если речь идет о спасении жизни человека. Однако иудейская религия запрещает пересадку органов от трупа, ибо тело не должно быть изуродовано и должно быть предано земле. Аутопсия допускается в случаях, когда речь идет о спасении человеческой жизни при наличии согласия покойного при жизни, а также в интересах правосудия, если нельзя иным способом определить причину смерти. Ислам допускает пересадку от живого донора. Пересадка от трупа требует выполнения ряда условий: констатация смерти тремя врачами (среди которых не должно быть трансплантолога), согласие близких, проведение изъятия органа в официальном учреждении. Буддизм оговаривает пересадку органов от трупа следующими условиями: необходимо согласие близких или покойного при жизни. Согласно буддизму, в случае естественной смерти сознание находится в теле еще три дня и вмешиваться в это время в тело нельзя. В случае внезапной смерти сознание покидает тело сразу. Секта Свидетелей Иеговы категорически возражает против переливания живой донорской крови, считая ее носительницей человеческой души.

Русская православная церковь выразила свое официальное отношение к проблемам трансплантации в «Основах социальной концепции РПЦ» (2000 г.). РПЦ признает изъятие органов от живого донора «только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека». Информированное согласие на эксплантацию органов от живого донора и «посмертное донорство» становятся проявлением любви и сострадания. В то же время русское православие предостерегает от возможных злоупотреблений, ошибок при проведении трансплантации. Недопустимо, по мнению РПЦ: сокращение жизни одного человека с целью продления жизни другого; эксплантация, прямо угрожающая жизни донора; рассматривать органы человека как объект купли и продажи. Русское православие считает недопустимым презумпцию согласия, так как она «нарушает свободы человека». Отвергает РПЦ методы фетальной терапии и недобросовестную пропаганду донорства. Многие требования русского православия соответствуют светским требованиям к пересадке органов.

Иудаизм возражает против трансплантации сердца, если оно берется от кого-то, кто, возможно, не достиг еще границы, отделяющей жизнь от смерти. Иудейская традиция утверждает, что прекращение жизненных функций как сердца, так и легких означает смерть. По мнению правоверных иудеев, смерть мозга не означает смерти человека. Ортодоксальный иудаизм не разрешает трансплантировать органы, за исключением случая, когда реципиент умрет, если не пересадить ему этот орган немедленно. Реформизм же разрешает хранение органов для использования их в будущем и не только для спасения жизни, но и в тех случаях, когда пересадка органа может улучшить качество жизни. Например, пересадка роговицы разрешается и ортодоксией, так как слепота представляет собой опасность для жизни.

 

 

РЕЛИГИЯ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ

ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

 

Католицизм. За рубежом этические и правовые вопросы технологии ЭКО впервые стали подниматься католической церковью, играющей в жизни современного западного общества значительно большую роль, чем православная церковь в жизни российского.

Впервые на противоречие между новыми вспомогательными репродуктивными технологиями и традиционными этическими, правовыми нормами обратил внимание папа Пий XII в специальном послании 1956 г. Он указал на греховность вмешательства в божественный акт творения, превращения его «в проект супружеской пары и врача». В 1987 г. католическая церковь объявила аморальными все методы вспомогательной репродукции, а также и научные исследования на ранних зародышах человека.

Католическая церковь считает, что сразу после слияния гамет Бог вкладывает «душу» в эмбрион и таким образом берет зародыш под свое покровительство. Поэтому, с точки зрения церкви, все манипуляции, не предусмотренные природой (Богом), а тем более исследовательские эксперименты с эмбрионами человека, являются аморальными и недопустимыми.

В ряде стран (Германия, Австрия и др.) постулаты церкви о том, что уже оплодотворенная яйцеклетка является индивидуумом (личностью), закреплены государственными постановлениями. Нарушение их карается уголовной ответственностью. Такой подход резко ограничил в этих странах проведение исследований и разработок в области репродуктологии человека.

Однако не только католическая церковь, но и ряд общественных организаций, в первую очередь феминистских, деятелей науки, медицины и юриспруденции рассматривают новые репродуктивные технологии как неприемлемые с морально-этических позиций.

Православие. Зарубежное православие, по мнению Ст. Харакаса, не обращалось к вопросу об имплантации искусственно оплодотворенной яйцеклетки и процедуре зачатия в пробирке. Поэтому Ст. Харакас выдвинул свое предположение и оценку технологиям ЭКО. Применение такой технологии не может быть отвергнуто, если сперма и яйцеклетка будут принадлежать соответственно мужу и жене, которая будет вынашивать ребенка весь положенный срок. Иные способы технологии ЭКО (суррогатное материнство, донорские сперма и яйцеклетка) угрожают целостности супружества и взаимоотношениям матери и ребенка.

Русская православная церковь выразила свое отношение к новым репродуктивным технологиям в «Основах социальной концепции РПЦ» (2000 г.) В своих рассуждениях и оценках русское православие исходит из известных общехристианских положений о том, что «чадородие есть желанный плод законного супружества, но вместе с тем не единственная его цель». Наряду с этим супругам испрашиваются дары целомудрия, единомыслия душ и телес. Отсюда, «пути к деторождению, не согласные с замыслом творца жизни, Церковь не может считать нравственно оправданными».

Все разновидности экстракорпорального оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение «избыточных» эмбрионов, считаются нравственно недопустимыми, поскольку идут вразрез с признанием человеческого достоинства даже за эмбрионом.

Применение новых репродуктивных технологий, по мнению православия, разрушает традиционную целостность супружеских и семейных отношений, так как дают возможность иметь детей одиноким женщинам с использованием донорских половых клеток; одиноким мужчи-нам; лицам с так называемой нестандартной сексуальной ориентацией.

Русская православная церковь усматривает под защитой автономии человека и репродуктивных прав человека новую форму богоборчества.

Что же советует русское православие супружеским парам, страдающим бесплодием? Во-первых, принять со смирением свое бесчадие как особое жизненное призвание; во-вторых, учесть возможность усыновления (удочерения) ребенка по обоюдному согласию супругов; в-третьих, по мнению отца Балашова, нужно молиться, молиться.

Помимо христиан, среди противников новых репродуктивных технологий мы видим активистов феминистского движения, некоторых психологов и юристов. Их аргументы требуют внимательного рассмотрения: - поскольку частота успешных исходов вспомогательных репродуктивных технологий невелика, постольку малоцелесообразно их широкое внедрение в практику; - широкое внедрение методов НРТ может привести к «манипулированию» с природой человека: выбор пола, гено- и фенотипических признаков, появление родительниц и матерей пожилого возраста; врачи искусственно расширяют показания к применению НРТ с целью приобретения опыта и извлечения прибыли; врачи используют организм женщины для лечения бесплодия мужского: вместо того, чтобы лечить бесплодие мужчин, привлекают для производства процедур вспомогательной репродукции женщин с «неустановленной причиной бесплодия», т.е. практически здоровых.

Иудаизм одобряет в принципе оплодотворение «в пробирке», если сперма и яйцеклетка взяты от еврейской супружеской пары. Искусственное осеменение анонимным донором может привести к непреднамеренному инцесту.

 

 

 

 

РЕЦИПИЕНТ

 

Реципиент – лицо, которому производится пересадка органов и (или) тканей, или имплантация искусственного органа.

 

 

СМЕРТЬ МОЗГА

 

Проблема смерти, составляющая противоположную сторону бытия человека (проблема жизни) – одна из краеугольных камней философии, религии, естествознания, в том числе медицины. Констатация смерти человека как задача имела место во все времена, но особенно важной она стала в эпоху реаниматологии и трансплантологии. В проблеме констатации момента смерти важную роль играют этические, религиозные, правовые и медицинские вопросы.

Начиная с XVI века, в медицинской и юридической литературе описывается множество случаев ошибочной диагностики смерти и даже похорон мнимо умерших людей. В медицине не раз обсуждалась достоверность традиционных признаков смерти: прекращение дыхания и сердцебиения, нечувствительность к электрическим импульсам, окоченение мышц, бледность и цианоз, гипостаз и трупные пятна и др. Несмотря на развитие медицинской науки и практики, на сегодняшний день нет простых и надежных критериев смерти. На это указывает хотя бы немалое число международных конференций, симпозиумов по проблеме критериев смерти человека.

Всплеск интереса к проблеме критериев смерти связан с бурным развитием реаниматологии и трансплантологии, с острой потребностью в донорских органах. Возникает дилемма: если раньше о моменте смерти судили по прекращению жизненно важных функций (пульс, сердцебиение, дыхание, рефлексы), то сейчас такие технологии как искусственная вентиляция легких, электростимуляция, искусственное кровообращение позволяют при отсутствии этих признаков искусственно поддерживать функционирование человеческого организма. То есть смерть можно сделать процессом управляемым. Но всегда ли это имеет этический, медицинский, религиозный, правовой смысл? Реаниматология ставит острые вопросы: - применять ли реанимацию у заведомо неизлечимых больных; как долго продолжать искусственное поддержание жизни при травме, несовместимой с жизнью; - что же все-таки считать объективным критерием смерти человека.

На сегодняшний день законодательства многих стран юридически уравнивают термины «смерть мозга» и «смерть человека». Еще в 70-80-е годы XX века многочисленные медицинские организации во всем мире разработали специфические критерии для диагноза смерти мозга. Такие критерии появились в Великобритании, Канаде, США, Швеции, Японии и в некоторых странах Азии. Все эти стандарты, по существу, пришли к согласию по трем клиническим заключениям: кома, отсутствие дыхания (потеря спонтанного дыхания) и отсутствие рефлексов ствола мозга. Организм в состоянии смерти мозга обречен на смерть в традиционном понимании – на остановку сердца – в пределах ближайших дней или (редко) двух недель, очень редко – в течение большего времени.

Смерть мозга как альтернатива констатации смерти всего организма была сначала описана в медицинской литературе в 1959 г. На пути выработки приемлемых критериев смерти мозга принимались и отвергались: запредельная кома, необратимая кома, апаллическое состояние, смерть неокортекса и др. В конце концов к 1994г. сложились две правовые позиции относительно того, что означает быть мертвым в терминах функций мозга: «смерть мозга» - необратимая потеря всех функций мозга, включая и ствол мозга,  «постоянное вегетативное состояние»; - необратимая потеря более высоких функций мозга, ствол мозга в значительной степени не поврежден. Однако последняя позиция не имеет юридического статуса.

Смерть мозга следует отличать от постоянного вегетативного состояния. Постоянное вегетативное состояние (ПВС) происходит в результате повреждения коры головного мозга, которая управляет познавательными функциями. Однако тело не является мертвым, все еще может иметь место самопроизвольное дыхание и сердечное сокращение. Не отсутствует сознательное взаимодействие со средой. Диагноз ПВС можно подтвердить при наблюдении от 3 до 6 мес. Людей в этом состоянии следует лечить с состраданием и уважением, содержать свободными от боли и дискомфорта, но они не нуждаются в технологической поддержке или лечении, которое не принесет никакого улучшения их статуса. В связи с подобным состоянием возникают серьезные проблемы с выделением ресурсов на их обслуживание, питание, гидратацию.

В СССР соответствующие документы были утверждены Минздравом СССР в 1984 г. (временная инструкция) и в 1987 г. (постоянная инструкция), а в Российской Федерации – в 1993г. (Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Приказ Минздрава РФ №189 от 10.08.1993г.). Констатация наступления смерти проводится на основании данной Инструкции консилиумом врачей с участием судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).

При обсуждении этических, правовых, религиозных и медицинских аспектов критерия «смерть мозга» важным является вопрос о надежности этого критерия. Мировой 40-летний опыт свидетельствует о том, что диагностика смерти мозга, если она выполняется без нарушения инструкций, абсолютно надежна. Ни один больной в мире в этом состоянии не выжил более указанного срока, все такие больные обречены на остановку сердца в ближайшем будущем.

Диагностика смерти мозга обязательно должна включать следующие условия: - действующий персонал, прошедший специальную подготовку; - вся процедура строго документируется; - решение о прекращении жизнеподдерживающих мероприятий принимаются коллегиально; - информирование родственников необязательно, ибо родственникам важно знать то, что были приняты все меры для сохранения жизни и излечения больного, но они оказались безрезультатными. Важной этической проблемой остается отношение всего общества к критерию «смерть мозга». Ведь для многих людей смерть знаменуется остановкой сердца. Еще одно свидетельство того, что биоэтическая культура – весьма востребованная задача.

 

 

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

 

Стерилизация медицинская (половая) – технология воздействия на организм человека с целью лишения возможности воспроизводства потомства при сохранении функции половых желез.

Стерилизация является одной из форм медицинского вмешательства наряду с контрацепцией и абортом в репродуктивную функцию человека.

В настоящее время используется два вида стерилизации. Один из них – с восстановлением репродуктивной функции («зажимы Фельше»), другой – так называемая необратимая стерилизация («перевязка» или создание искусственной непроходимости маточных труб). На сегодняшний день получает распространение не только женская, но и мужская стерилизация (вазэктомия).

Стерилизация как медицинская технология является инструментом планирования семьи и демографической политики. Широкое ее применение приходится на XX век. В Канаде с 1928г. по 1978 г. возможности иметь детей были лишены 2000 человек. Более 500 из них позже потребовали компенсацию за операции, сделанные против их воли. В Швеции в 1935-1975 г.г. в законодательном порядке подверглись стерилизации 63 тыс человек, из них от 6 до 15 насильственно. В США до середины 40-х годов стерилизация была разрешена законами 27 штатов. Чаще всего ее делали выходцам из нищих семей иммигрантов и этнических меньшинств (негры, индейцы, пуэрториканцы). В общей сложности ее объектом стали 60 тыс человек. В нацистской Германии «Закон о предотвращении наследственных заболеваний» (1934 г.) действовал вплоть до 1945 г. Его жертвами стали несколько сотен тысяч человек.

С 60-х годов XX века мужская и женская стерилизации распространяются под лозунгом «планирования рождаемости». Особенно остро эта проблема стала для стран с избыточным населением. В Индии с 1975 г. каждый доброволец-мужчина получал после операции 15 долларов, женщина – 22. Только за вторую половину 1976г. стерилизации подверглись 6,5 млн человек, причем многие насильно. В Китае рождаемость регулируется принятым в 1995 г. Законом об охране материнства и детства. Около 5% населения Китая пользуется стерилизацией. Однако, по мнению западных экспертов, местные китайские власти часто нарушают права граждан на добровольную стерилизацию.

Правовой аспект. Проведение стерилизации прописано в отечественном законодательстве. В соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 37) стерилизация может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, при наличии медицинских показаний, перечень которых включает 55 заболеваний, а также согласия гражданина – независимо от возрасти и наличия детей.

Операция медицинской стерилизации должна проводиться в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения. Решение о производстве стерилизации при наличии письменного согласия решается комиссией, включающей лечащего врача и под председательством главного врача. Проводится она в гинекологическом отделении у женщин и в урологическом – обычно по месту лечения – для мужчин.

В соответствии с законодательством и этическими нормами уважение моральной автономии и информированное согласие)проведение стерилизации может быть только с добровольного согласия пациента. В России стерилизацией пользуется менее 1% населения. Демографическая ситуация в стране требует мер, направленных на рост рождаемости. Именно с этим связано принятие Государственной думой постановления в отношении Федерального закона «О рекламе медицинских изделий и лекарственных средств» от 12.05.1999 г., в соответствии с которым реклама средств стерилизации запрещена.

Незаконное проведение, а тем более принудительное, медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность. Тем не менее, в нашей стране время от времени поднимается вопрос о принудительной стерилизации. Чаще всего речь идет о социопатических женщинах (алкоголички, наркоманки, с «букетом» венерических и прочих заболеваний). Дети, рожденные от таких женщин, выступают средством получения социального пособия, не получая надлежащего ухода, воспитания. Государство, со своей стороны, не в силах взять на себя все обязательства по заботе о таких детях или детях, от которых отказалась мать. Именно на этой почве возникают предложения о принудительной стерилизации определенной группы женщин. Социологические опросы свидетельствуют о том, что принудительную стерилизацию в нашей стране поддерживают 43% молодых и 28% пожилых граждан (Человек. 1996. №5. С.46). Среди воспитанников детских домов только 10% детей – сироты.

Этический аспект. В Этическом кодексе российского врача никак не выражено отношение к стерилизации. Однако в контексте с прописанными этическими нормами и принципами можно с уверенностью предположить, что медицинская стерилизация, как аборт и контрацепция, допустима, а ее производство никаких моральных проблем не порождает. В реальной медицинской практике медицинский персонал в таких случаях ориентируется на закон.

Религиозный аспект. Отношение православия к стерилизации в основном совпадает с отношением к контрацепции и аборту. Во всех этих случаях оно исходит из тезиса о том, что «намеренный отказ от рождения детей из эгоистических побуждений обесценивает брак и является несомненным грехом» («Основы социальной концепции РПЦ», XIII – 3). Исключение составляют случаи, когда здоровью или жизни женщины угрожает опасность.

Католицизм считает абсолютно неприемлемым любое посягательство на физическую целостность человека, независимо даже от согласия последнего. Протестантизм считает необходимым полное уважение достоинства человека. Иудаизм ортодоксальный считает вазэктомию нанесением увечья телу и не разрешается, хотя стерилизация женщин иногда допускается в случае, если существует опасность для ее жизни. Реформистский иудаизм все вопросы планирования семьи оставляет на усмотрение супружеской пары, в том числе решение иметь ли детей вообще. Ислам не приемлет кастрации, поскольку она приводит к окончательной стерилизации, и аморальность ее в том, что она разрушает целостность человека. Буддизм высказывается сходно с другими религиями в этом вопросе.

 

 

СУРРОГАТ

 

Суррогат (лат. Surrogatus – «поставленный вместо другого») – заменитель, обладающий лишь некоторыми свойствами заменяемого предмета, продукта.

 

 

СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО

 

Суррогатное материнство – добровольное вынашивание, как правило, за вознаграждение, женщинами плодов, полученных после оплодотворения ЭКО и переноса эмбриона или искусственной инсеминации.

Суррогатное материнство как разновидность вспомогательной репродуктивной технологии призвана по своему решить проблему женского бесплодия. Использование методов ЭКО ПЭ и искусственной инсеминации обусловливает сложность этических, правовых, религиозных вопросов.

Отношение к суррогатному материнству противоречивое. Сторонники этого метода исходят, прежде всего, из права человека на частную жизнь и права иметь потомство. Наибольшие протесты суррогатное материнство вызывает со стороны христианства и представителей традиционных этических позиций. В каждой стране можно найти и сторонников, и противников этой технологии. В США, после многочисленных дискуссий в ряде штатов, законодательно разрешено суррогатное материнство, хотя есть примеры запрещения использования этого способа преодоления бесплодия.

Проблем, возникающих при использовании этого метода, немало. Примерно 1% суррогат-матерей нарушают контракт с супружеской парой и после родов отказываются отдать ребенка юридическим родителям. Сложность подобной ситуации в том, что согласно общепринятым положениям, доноры эмбрионов, а здесь таковыми могут являться юридические родители, не могут рассматриваться как истинные родители. Хотя нельзя не учитывать того, что здесь донорство отличается от обычного.

В процессе вынашивания и продолжении половой жизни суррогат-матерью могут возникнуть сомнения в том, что беременность возникла в результате переноса эмбрионов. В литературе описан случай рождения суррогат-матерью плода с микроцефалией. И лишь анализ групп крови и другие тесты показали, что ребенок не супруга-заказчика, а ребенок суррогат-матери и ее сожителя.

Непростые этические и правовые вопросы возникают в случае, когда суррогатная мать не соблюдает режим и ребенок рождается больным, даже если патология возникает вследствие генетических, экологических или других причин.

В недавние советские времена суррогат-материнство оценивалось как «гримаса» буржуазного общества. В последние же годы, годы глубоких экономических и культурных преобразований, этот способ вспомогательной репродуктивной технологии признан, и тысячи женщин обрели радость материнства.

В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 22, 35), в Конституции РФ (Ст. 38) закреплено право совершеннолетней женщины детородного возраста на материнство, на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Правовая регламентация возникающих спорных ситуаций при использовании суррогатного материнства прописана в законодательных нормах Семейного кодекса (Ст. 51) и Федеральном законе «Об актах гражданского состояния» (1997, Ст. 16): - согласие суррогатной матери на вынашивание эмбриона на момент имплантации оформляется письменно; - супружеская пара записывается родителями ребенка только с письменного согласия суррогатной матери.

В соответствии с законодательством на искусственное оплодотворение имеет право как замужняя, так и одинокая женщина. Вопрос о вознаграждении в законодательстве не прописан, а значит и не запрещен. Очевидно, сроки, формы и объемы вознаграждения определяются в рамках личной договоренности. Средства массовой информации сообщают о том, что услуга суррогатной матери стоит от трех до десяти тысяч долларов.

Среди противников суррогатного материнства в России имеются представители разных социальных групп и профессий, но большинство составляют православные верующие. Официальная позиция русского православия представлена в «Основах социальной концепции РПЦ». В них суррогатное материнство осуждается как «противоестественное и морально недопустимое даже в тех случаях, когда осуществляется на некоммерческой основе». Пагубность суррогатного материнства русское православие видит в нарушении целостности личности и исключительности брачных отношений, в том, что допускает вторжение третьей стороны. Все это вместе, по мнению РПЦ, порождает «безответственное отцовство, материнство и подрывает основу семейных взаимосвязей».

Бесспорно, необходимо уважать взгляды, аргументы противников суррогатного материнства. Однако бескомпромиссная позиция РПЦ ведет к уходу от некоторых реальных проблем планирования семьи, проблем женского бесплодия и права на потомство. Возникающее противоречие между желанием супружеской пары (или одинокой женщины) иметь потомство и последствиями наследственной или прижизненной болезни, травмы, социальных обстоятельств никогда не должно лишать человека его фундаментальных прав.

 

 

ТРАНСПЛАНТАТ

 

Трансплантат (лат. transplantare – пересаживать) – те органы или участок ткани, которые используются для пересадки. В соответствии с Федеральным законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.) трансплантатами могут быть: сердце, легкие, почки, печень, костный мозг и другие органы или ткани. Действие закона не распространяется на органы или ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетка, сперма, яичники, яички или эмбрионы), а также препараты и пересадочные материалы, для приготовления которых использованы тканевые компоненты. В то же время отечественное законодательство допускает пересадку репродуктивных тканей в технологиях искусственного деторождения: искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство. В некоторых странах для трансплантации используются абортированные плоды. Например, в Китае пересадили в кору головного мозга больной эпилепсией трансплантат, взятый из мозга абортированного плода.

В современной трансплантологии очень важным является вопрос о правовом статусе трансплантата. Эта проблема возникает в связи с отчуждением органа или ткани от организма. Если трансплантат считать частью организма, то он не попадает под юридическое понятие вещи и тем самым не имеет рыночного эквивалента и не может быть предметом сделки. Такой подход ограничивает возможность трансплантации с правовой точки зрения. Если же признать трансплантат вещью, то он становится объектом сделок, что тоже недопустимо. Выходом из этого противоречия является признание за трансплантатом статуса вещи, ограниченной в обороте. Поэтому в Федеральном законе о трансплантации (Ст. 1)  и «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 47) констатируется, что органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи и коммерческих сделок. Лица, участвующие в подобных сделках, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

 

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

 

Трансплантация – биомедицинская технология замещения поврежденных или отсутствующих органов и (или) тканей собственными органами, тканями или взятыми из другого организма.

На сегодняшний день органная трансплантация приобрела характер важнейшей технологии восстановления здоровья и продления жизни больных при тяжелых формах сердечной, почечной, печеночной и легочной недостаточности. В современной медицине на сегодняшний день известны следующие виды трансплантации: аутотрансплантация – пересадка в пределах одного организма; аллотрансплантация – пересадка органов или тканей от организма того же вида, например, от человека к человеку; изотрансплантация – пересадка от генетически идентичного организма, например, от одного близнеца к другому близнецу; ксенотрансплантация – пересадка органов или тканей от организма другого вида, например, от животного к человеку. Широко используется в современной медицине имплантация – это вживление в организм человека искусственных органов.

Трансплантация как жизнеспасающий хирургический метод имеет длительную историю. Сохранилось библейское предание о том, как сыновья сицилийского лекаря Космас и Дамианус пересадили нижнюю конечность мавра белому аббату, за что впоследствии были казнены. До конца не ясен мотив казни: медицинский или религиозный? Тем не менее, в этой «золотой легенде», вероятно, выражена в большей степени надежда человека на восстановление естественных органов и функций организма. Эта надежда постепенно осуществлялась в процессе развития медицины и совершенствования ее технологий.

В период донаучной трансплантации (до XIX века) преимущественно развивались методы пластической хирургии и переливания крови. В переливании крови (алло- или ксенотрансплантация) воплощалась мифическая идея «переноса жизни», связанная с тезисом о том, что субстанция жизни – кровь. Одни считали, что вместе с кровью передается и характер. Например, Гиппократ утверждал, что если злой человек употребляет кровь овцы, то его душевные качества изменятся в лучшую сторону. В 20-е годы XX столетия русский философ А.А. Богданов, основатель первого в мире Института переливания крови, разработал концепцию «физиологического коллективизма». Согласно этой концепции, переливание крови не просто медицинская процедура, но и один из способов «братания людей» и формирования из отдельных людей единого «социального организма». С философской точки зрения концепция «физиологического коллективизма» несостоятельна, так как в ней имеет место биологический редукционизм.

До настоящего времени сохраняются представления о крови как душе человека. Так, например, члены секты Свидетелей Иеговы убеждены, что донорскую кровь нельзя переливать, а вместо нее необходимо использовать кровезаменитель. В некоторых странах, например в США, во избежание конфликтов и судебных рисков и исходя из уважения пациентов, в соответствии с законодательством, пациентам-членам секты Свидетели Иеговы вводится кровезаменитель.

Органная трансплантация начинает свой бурный рост лишь в XX веке: ксенотрансплантация почки от свиньи (Ульман, США), аллотрансплантация почки от трупа (Вороной Ю., СССР), аллотрансплантация почки от живого донора (Хьюм Д., США) и т.д. 3 декабря 1967 г. Кристиан Барнард впервые пересадил сердце погибшего человека пациенту. Последний прожил с чужим сердцем две недели. Первая пересадка сердца – свидетельство высокого уровня развития трансплантационной хирургии и смежных областей медицины. Однако отношение к ней было двояким. Одни восхищались, другие, среди которых большинство профессионалов, осуждали эту пересадку как несвоевременную и недостаточно подготовленную. Правы и те, и другие. Действительно, первая пересадка сердца открыла новую страницу в истории жизнеспасающей хирургии. В то же время эйфория от новой технологии вызвала «эпидемию» пересадок сердца: только в 1968 г. в 22 странах было пересажено 101 сердце. Однако результативность, эффективность этих пересадок оставалась пока невысокой: из 166 человек, которым пересадили сердце, спустя 2 года выжили только 23 человека. И не могло быть иначе. Ведь первые пересадки всегда носят не только клинический, но и экспериментальный характер. Отсюда и возможные риски. Дополнительные месяцы жизни пациентов, считавшихся ранее безнадежными, можно считать оправданными и медицински, и этически.

Конец XX века знаменуется новым качественным уровнем развития трансплантологии: совершенствуются методы хранения трансплантатов, расширяется ассортимент иммунодепрессантов, совершенствуется техника пересадок. Пересадки некоторых органов, таких как почка, становятся рутинными, т.е. обычными. Осваивается методика «кластерных» пересадок, т.е. пересадка сразу нескольких тканей, органов. Пятилетняя выживаемость реципиента за последние 2-3 десятилетия возросла с 50 до 83%, а по некоторым органам – до 90-95%.

В целом в мире на середину 90-ых годов уже было пересажено: почек – 26000, сердца – 5000, печени – примерно 6000, а значит спасенных и продленных человеческих жизней около 37000. Много это или мало? Безусловно, еще недостаточно! Несмотря на успехи трансплантологии, основной проблемой ее остается дефицит донорских органов. При относительно стабильной донорской популяции резко возросло число пациентов (с 1987 по 1991г.г.), ожидающих пересадку: почки – на 56,6, сердца – на 319,9, печени – на 326,8%, легких – в 34 раза (Фадин Б.В., 1999). В среднем в мире прирост регистраций в листках ожидания ежегодно составляет 14-19%.

Современная медицина разрабатывает следующие направления решения проблемы дефицита донорских органов: - мультиорганное донорство; - совершенствование способов консервации органов; - либерализация критерия «смерть мозга»; создание международных и иных корпораций по заготовке и обмену органами; - более широкое использование живых доноров (не родственников); - ксенотрансплантация.

Этический аспект. Современная клиническая трансплантология – это не только состоявшийся и признанный метод лечения пациентов, но и метод, имеющий высокую степень врачебного риска. Именно с этим обстоятельством связана специфика действия этических принципов в трансплантации. Под защитой этических принципов находятся как донор, так и реципиент.

Донор. По существу принцип «не вреди» нарушается относительно донора. Забор органа так или иначе ослабляет организм, сужает диапазон его функциональных возможностей, не говоря уже об иных возможных рисках. С медицинской точки зрения и принцип «делай добро» также не реализуется по отношению к донору. Поэтому добровольность и осознанность решения человека стать донором должны быть результатом, кроме всего прочего, вдумчивой и убедительной беседы врача с ним. Защита интересов и прав донора прописана в Федеральном законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.), основные положения которого должны быть доведены врачом до донора (См. «ДОНОР»).

Реципиент. Трансплантация как жизнеспасающая технология показана лишь в тех случаях, когда исчерпаны все иные способы спасения жизни и сохранения здоровья пациента. Права и интересы реципиента защищены законодательством и этическими нормами. Относительно реципиента, в отличии от донора, картина получается обратная: принципы «не вреди» и «делай добро», по большому счету, не нарушаются и реализуются полностью, способствуя сохранению здоровья или спасению жизни пациента. И хотя не исключены медицинские риски (отторжение органа, ткани и др.), но они являются непреднамеренными последствиями.

Важную роль в трансплантации играет принцип справедливости. Смысл этого принципа состоит в том, как распределять блага в условиях их дефицита. Здесь речь идет, прежде всего, о реципиенте, нуждающемся в определенном органе, количество которого ограничено. Справедливое распределение донорских органов должно соответствовать ряду требований. Наиболее объективными являются следующие: - степень совместимости пары «донор-реципиент» (так называемая «природная лотерея»); - экстренность ситуации (приоритет реципиента, находящегося в угрожающем состоянии); - длительность нахождения в «листе ожидания». Некоторые авторы включают в перечень критериев возможный обмен органами между трансплантантными объединениями. В России на настоящее время вывоз органов в целях обмена за пределы РФ законодательством не предусмотрен (Акопов В.И., 2000, С.82). Банк органов для пересадки выгоден и необходим, в том числе и с целью возможного обмена. Кстати, ведь это одно из направлений решения проблемы дефицита донорских органов. Для врачей выбор реципиента – это всегда ответственный этический поступок.

При пересадке жизненно важных непарных органов донор – это умерший человек с сохраняющими какое-то время свою основную функцию сердцем, легкими, печенью, почками и другими органами. В основе решения использовать органы донора-трупа лежит констатация смерти всего головного мозга (См. «СМЕРТЬ МОЗГА») и правовое обеспечение забора органа у трупа.

Правовой аспект. В 40 странах мира приняты специальные законы или разделы в Конституциях, регулирующие основные этапы национальных трансплантационных программ. Национальные законодательства в силу культурных особенностей различны, но в то же время основываются на признании международных норм в области прав личности, ее свободы и защиты.

Отечественная трансплантология регламентируется положениями Конституции РФ (Ст.: 20, 21, 24, 41, 53), «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст.: 46, 47), Федерального закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.), «О донорстве крови и ее компонентов» (1993 г.), «О погребении и похоронном деле» (1995 г.) и иных нормативных документов Минздрава РФ.

Важнейшим документом этого уровня является принятая Советом Европы «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине» (1996 г.). Часть VI (Ст. 19, 20) Конвенции формулирует требования, предписывающие проведение трансплантации исключительно с целью лечения, на основе явно выраженного и конкретного согласия; запрещающие изъятие органа у человека, который не в состоянии дать на это согласие, кроме исключительных случаев, перечень коих и прилагается. Часть VII Конвенции формулирует запрет на извлечение финансовой выгоды и торговли частями человеческого тела. Многие положения Конвенции находят отражение в отечественном законодательстве.

Реципиент. Пересадка органов и тканей производится с письменного согласия реципиента (при переливании крови достаточно устного согласия). В соответствии с законом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. В случаях когда реципиент не достиг 18 лет или признан в установленном порядке недееспособным, пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Принцип моральной автономии реципиента может быть нарушен в исключительных случаях, когда, например, промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно. Однако такое исключение может привести к конфликтным ситуациям. В частности, пересадка может не отвечать религиозным и иным нравственным убеждениям реципиента.

В то же время нельзя полагать, что любое требование реципиента о проведении ему пересадки органов или тканей будет обязательно выполнено. Трансплантация как жизнеспасающая технология применяется только по медицинским показаниям, если иные медицинские методы не могут гарантировать сохранение жизни реципиента либо восстановления его здоровья.

Психологический аспект. Проведение любого медицинского вмешательства всегда связано со сложными психологическими переживаниями и даже фобиями пациента. В специальной медицинской литературе уже классифицированы типичные психологические отношения пациента к своей болезни, типичные предоперационные состояния пациентов. В трансплантации психологическая сторона усложняется. Во-первых, речь идет о двух пациентах – доноре и реципиенте; во-вторых, у живого донора переживания связаны с нарушением привычной целостности организма, с утратой органа, с размышлениями о том, как будет вести себя организм, появятся ли сбои в работе других органов; в-третьих, у реципиента переживания связаны с «принятием» чужого органа, со страхом отторжения, с возможностью «влияния» пересаженного органа.

Опыт зарубежной трансплантологии свидетельствует о наличии нескольких устойчивых психологических феноменов, характерных именно для реципиентов и доноров.

«Преждевременный траур» возникает у членов семьи, когда один из них, чаще один из супругов, находится длительное время на лечении в ожидании донорского органа. Члены семьи (чаще один из супругов), заботливо и терпеливо за ним ухаживают, но подсознательно ожидают его кончины. Но случается успешная пересадка и реципиент возвращается домой. В большинстве случаев имеет место радость встречи, но нередко возникают, как пишет Ф. Мур, конфликты в семье, иногда и разводы между супругами. Почему? Вопрос непростой. Одно из объяснений состоит в том, что здоровая половина семьи (речь идет о супругах) утрачивает роль няньки, сиделки, утрачивает контроль над хозяйственными, финансовыми и иными процессами в семье. Смена социальных ролей в малой группе часто сопровождается психологическими переживаниями.

«Кризис личности» - состоит в том, что реципиенту кажется, что он часть другого человека и переживает за донора (чаще всего это близкий родственник).

«Чрезмерная благодарность» - реципиент чувствует себя в неоплатном долгу перед донором. Иногда страх «попасть в зависимость» выступает причиной отказа от необходимого донорского органа. Например, Ф. Мур приводит случай, когда сын отказался от пересадки ему почки матери, так как боялся попасть в зависимость от деспотичной по характеру матери. В медицинской литературе описан случай, когда брат предлагает свою почку преуспевающему брату, пытаясь тем самым поднять свой престиж в семье.

«Холидей-синдром» - синдром реципиентов, ожидающих с нетерпением выходных дней. В субботу и воскресенье у этих больных повышенное настроение, так как в выходные дни на дорогах происходит много автокатастроф, увеличивающих поступление донорских органов. Возникает парадоксальная нравственная ситуация: реципиент для продолжения своей жизни жаждет смерти другого человека, потенциального донора. Угрызения совести могут быть сглажены двумя обстоятельствами: причиной смерти потенциального донора не является сам реципиент, она стихийна и объективна, и потенциальный донор анонимен.

В некоторых случаях психологический аспект рассматривается под углом зрения парапсихологии. Ряд зарубежных авторов считают, что реципиенту через пересаженный орган передаются характерологические особенности донора. Американский физиолог Пол Пирсолл, издавший книгу «Код сердца», убеждает читателя в том, что сердце содержит информацию, которой руководствуется мозг человека. При пересадке сердца у реципиента начинают проявляться новые черты поведения, характерные в прошлом для донора. Существуют и другие вариации такой точки зрения. Однако ведущие отечественные и зарубежные трансплантологи отвергают возможность передачи характера, образа жизни через трансплантируемые органы. Директор Института трансплантологии и искусственных органов академик В.И. Шумаков считает, что «подобных историй быть не может, во всяком случае среди моих пациентов такого не наблюдалось». В рассуждениях П. Пирсолла мы находим физиологический редукционизм, подобный концепции «физиологического коллективизма» А.А. Богданова. И это вопросы не только медико-биологические, но и философские.

Экономический аспект трансплантации состоит в том, что забор, заготовка, консервация, пересадка, обеспечение всего этого процесса лекарственными средствами, техникой, труд медицинских работников имеет свою стоимость и цену как в рыночной, так и в нерыночной экономике. Причем усложнение технологии пересадок ведет неизбежно к росту цен на эти услуги. Например, в США пересадка сердца обходится в 100-150, печени – в 160-250 тыс долларов. Усложнение операций, техники, дороговизна медикаментов, увеличивающиеся риски – все это обусловливает высокую стоимость трансплантации.

Растущие расходы на пересадку органов сталкиваются с ограниченными финансовыми возможностями стран в целом и пациентов. Поэтому в трансплантологии на первый план выходит принцип справедливости, т.е. тот или иной способ распределения финансовых, материальных средств. Помимо централизованного бюджетного обеспечения формируются методы решения этого вопроса на местах. Так, Институт трансплантологии и искусственных органов (Москва) проводит пересадки для москвичей бесплатно, для россиян, живущих вне Москвы, - 10% расходов, для ближних и дальних зарубежных пациентов – 100% оплата. В зарубежных странах часть расходов берут на себя страховые кампании. Но даже и они иногда отказываются страховать клиентов, если слишком большие риски, особенно носящие экспериментальный характер.

В условиях растущей дороговизны пересадок органов возникает этический вопрос – оправданы ли эти расходы? Этично ли расходовать сотни тысяч долларов на пересадку одного сердца, когда находящаяся рядом детская онкологическая больница не имеет средств на гарантированную бесплатную медицинскую помощь. Подобные вопросы непростые и не дают однозначного ответа.

Негативной стороной экономического аспекта выступает так называемая коммерциализация трансплантологии. Международные документы и законодательства большинства стран наложили запрет на покупку и продажу человеческих органов. Однако в ряде стран (Гондурас, Гватемала, Китай, Парагвай и др.) осуществляется незаконная деятельность по продаже и покупке органов. Мировое сообщество осудило практику китайских трасплантологов по забору органов у казненных преступников и экспорту донорских органов. С 1984 г. в соответствии с законодательством этой страны тела преступников «разбираются» на донорские органы и ткани. Причем власть не ставит в известность самих преступников об этом, а их родственники воспринимают забор органов как компенсацию за совершенные преступления. Размах подобного «донорства» поистине государственный: 90% пересаженных почек в Китае взяты у казненных. Сложился и экспортный прейскурант цен органов из Китая: печень – 40, почки – 20, роговица глаза – 5 тысяч долларов и т.д.

Коммерческие сделки с человеческими органами имеют место и в отечественной медицине. Так, Генеральной прокуратурой РФ при проверке работы Красноярской краевой судмедэкспертизы были засвидетельствованы факты незаконной продажи за рубеж (Германия, Польша) партии человеческого гипофиза (1000 штук).

Международное сообщество встревожено практикой коммерческих сделок с донорскими органами. Всемирная медицинская ассоциация приняла ряд этических документов, осуждающих куплю-продажу человеческих органов для трансплантации: «Заявление о торговле живыми органами» (1985 г.), «Резолюция по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов» (1994 г.), «Декларация о трансплантации эмбриональных тканей» (1989 г.), «Декларация о трансплантации человеческих органов» (1987г.). В вышеперечисленных документах еще раз подтверждается незыблемость таких биоэтических принципов как моральная автономия личности, конфиденциальность, информированное согласие, «не вреди».

 

 

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ

 

Трансплантология – отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей, создание и применение искусственных органов.

 

 

 

 

ХОСПИС

 

Хоспис – специализированное (социальное) учреждение для ухода за безнадежными страдающими больными.

Английское слово хоспис означает странноприемный дом. Возникновение хосписов уходит во времена крестовых походов. В те времена существовали монастырские дома для заболевших пилигримов, шедших в святую землю для поклонения.

В современном понимании хосписы появляются в 60-70-е годы XX века в Англии как учреждения по оказанию помощи инвалидам и ветеранам Второй мировой войны. Первый хоспис Святого Христофора был открыт Сесилией Сандерс в Лондоне (1967 г.). В США первый хоспис появился в 1974 г.

Одним из инициаторов создания хосписов был английский журналист Виктор Зорза. Вместе с женой (Розмари Зорза) он написал книгу «Путь к смерти. Жить до конца», в которой была изложена краткая жизнь, болезнь и смерть их дочери Джейн. Джейн в возрасте 24 лет умерла от рака в первом английском хосписе.

В Россию идею хосписного движения привез В. Зорза. В 1990 г. был создан первый в СССР хоспис в г. Ленинграде. В октябре 1993 г. в Москве был организован хоспис на дому для детей с онкологическими заболеваниями. Позже стали создаваться хосписы для взрослых в Москве и других городах страны. На сегодняшний день в России существуют хосписы более, чем в 20 городах.

Задача хосписа состоит в обеспечении поддержки и заботы о людях в последний период смертельного заболевания, чтобы больные смогли прожить его настолько полноценно и комфортно, насколько это возможно. Хоспис реализует принципы паллиативной медицины: общедоступность, равнодоступность, бесплатность. Философия хосписа утверждает жизнь, способствует более полному проживанию последнего периода жизни больного. Хосписное движение – это продолжение великих гуманистических принципов и традиций, обращенных на старение и умирание.

Медицинский аспект. Первой функцией хосписа является контроль болевого синдрома. Современные лекарственные средства позволяют полностью купировать боль в 87% случаев, в 9% - в достаточной степени и в 4% - частично. За рубежом используются в большинстве случаев не инъекционные, а пероральные препараты. В настоящее время в медицине подтверждена высокая эффективность неинвазивных наркотических анальгетиков (таблетированные, трансдермальные и т.д.). С экономической точки зрения они выгоднее, особенно для выездной службы. Неинвазивные анальгетики в 2,5-6 раз дешевле традиционных способов, особенно при лечении на дому.

Второй функцией хосписа является удовлетворение особых потребностей умирающих людей (пролежни, отсутствие аппетита, одышка, анкилозы и пр.).

Помимо оказания паллиативной помощи хоспис проводит медико-социальную реабилитацию, осуществляет квалифицированный уход, оказывает психологическую поддержку как пациентам, так и членам их семей.

Организационный аспект. В том что хосписы необходимы никто не сомневается. Возникает вопрос: а сколько их нужно? Зарубежный опыт хосписного движения свидетельствует, что создавать хосписы рационально из расчета один хоспис на 300-400 тыс населения. С этой точки зрения в России должно быть по крайней мере около 400 хосписов, а в Екатеринбурге – около трех (на январь 2002 г. в Екатеринбурге создан только попечительный совет, задачей которого является создание хосписа).

Основной контингент хосписов составляют онкологические больные IV клинической группы. Причинами госпитализации таких больных являются: в 97% случаев болевой синдром; симптоматика, не поддающаяся лечению в домашних условиях; конфликты в семье; предоставление отдыха членам семьи; нет условий для лечения (одинокие больные). По данным на 2001 г. в России насчитывалось свыше 2 млн онкобольных, из которых ежегодно умирает свыше 300 тыс. Нынешнее количество хосписов в России явно недостаточно.

Структура хосписа представляет собой взаимосогласованную службу организационно-методического кабинета, дневного стационара, выездной службы. Опыт работы Лахтинского хосписа (Санкт-Петербург) показывает, что в течение года хоспис обслуживает примерно 300 больных на стационаре и 400 на выездах.

Здание хосписа желательно иметь отдельное, со всеми необходимыми пристройками. Палаты одно- или четырехместные. Почему? Опыт хосписного движения, в том числе и зарубежного, свидетельствует о том, что в двухместных палатах пациент тяжело переживает смерть соседа, а в трехместных палатах нередко возникает феномен «третьего лишнего».

Персонал хосписа многопрофильный: врачи, медицинские сестры, социальные работники, психологи, юристы, добровольцы (волонтеры). Количественно структура персонала выглядит следующим образом: из расчета наличия 30 пациентов стационара имеется: врачей – 3, медсестер – 7, социальных работников – 6, психологов – 1, юристов – 1, добровольцев – 12 (данные штатного расписания московского хосписа).

Правовую базу отечественных хосписов составляют законодательные акты, регламентирующие работу лечебно-профилактических учреждений. Поскольку хосписное движение в России находится в самом начале, постольку оно остро нуждается в правовом обеспечении.

Хосписное движение решает не только медицинскую и социально-реабилитационную задачи, но и может положительно повлиять на нравственную атмосферу общества. Милосердие, утверждаемое в отношении к умирающим больным, откликнется ростом гуманизма в разных сферах общества. Глубоко прав А.Я. Иванюшкин, считающий, что хосписное движение «даст выход родникам милосердия». В хосписе ухаживают за безнадежными больными. Они умирают, но уходят из жизни достойно. На обеспечение условий для достойной смерти безнадежного пациента направлен смысл принципов, выработанных отечественным хосписным движением. Вот некоторые из них: «За смерть нельзя платить», хоспис – это «дом жизни, а не смерти», «альтернатива эвтаназии», «не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые», «мировоззрение гуманизма».

 

 

ЭВТАНАЗИЯ

 

Термин «эвтаназия» происходит от греческих слов: eu – «хорошая, легкая» и thanatos – «смерть», означая буквально «хорошая, легкая смерть». Транскрипция этого слова в русском языке различная: «эв…», «эй…», «эу…», «э…». По мнению некоторых филологов, написание и произношение «эвтаназия» ближе древнегреческому языку. Смысл термина во всех этих случаях один и тот же.

В Клятве Гиппократа термин «эвтаназия» отсутствует, но дух Клятвы отвергает эвтаназию. «Я не дам никому, - утверждается в Клятве, - просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Нет сомнений в том, что первый письменный кодекс врача не допускает участия врача в убийстве или самоубийстве пациента. Сформулированное требование Клятвы на многие века предопределило этическую позицию врача (медицинского работника) в его профессиональной деятельности по безусловному сохранению жизни пациента. В то же время нельзя не заметить, что в отечественной литературе существует мнение, в соответствии с которым Гиппократ якобы не возражал против пассивной эвтаназии. Так, А.П. Зильбер, ссылаясь на труды врача Павла из Эгины, предполагает, что «отец медицины» якобы не возражал против пассивной эвтаназии, т.е. против активных мер, продляющих жизнь, но вызывающих дискомфорт умирающих (Зильбер А.П.). В какой-то степени с этим можно согласиться, принимая во внимание существовавшее правило древнеиндийских и древнегреческих врачей не пользовать безнадежных больных. Последнее, по существу, и есть не что иное как пассивная эвтаназия в социальном контексте. В реальной медицинской практике Древней Греции эвтаназия применялась так или иначе к тяжелораненым, а также к уродливым младенцам (Спарта).

В научный оборот понятие «эвтаназия» ввел, по-видимому, английский философ Фрэнсис Бэкон (XV-XVI в.в.). Он различал внешнюю и внутреннюю эвтаназию. Внешняя эвтаназия – это облегчение ухода из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание, а внутренняя – подготовка души уходящего из жизни (Бэкон Ф. Соч. в 2-х т.т. Т.1. М., 1970, С.269).

Подлинный интерес к проблеме эвтаназии складывается во второй половине XX века. Этому способствовали следующие причины.

1. Медицинские технологии, получившие широкое применение во второй половине XX века (аппараты искусственного дыхания, кровообращения, питания; методы реанимации и т.д.). Они расширили «пограничную зону» между жизнью и смертью, сделали умирание процессом, причем управляемым и сколь угодно длительным. В подобных случаях нередко возникает вопрос о целесообразности длительного поддержания жизни безнадежного пациента. Причем целесообразности медицинской, экономической, этической.

2. Современная медицина, зарубежная и отечественная, выявила категории пациентов, от которых (или от их законных представителей) может поступить (и поступает) просьба о проведении эвтаназии, т.е. об ускорении смерти. Перечисляются следующие категории пациентов:

- неизлечимо больные люди, постоянно испытывающие физические страдания (например, онкологические больные с генерализованными метастазами);

- больные в состоянии комы, неспособные существовать без искусственного поддержания жизни при помощи специальной аппаратуры;

- новорожденные с врожденными аномалиями (если родители отказываются от ребенка);

- больные с безнадежно поврежденным мозгом, если в остальном их организм функционирует нормально (следует ли проводить реанимационные мероприятия?);

- хронические больные с необратимыми возрастными изменениями (если они высказывают желание подвергнуться эвтаназии);

- больные, по каким-либо причинам сознательно отказывающиеся от лечения в ситуации, когда отказ от лечения должен неизбежно привести к смерти.

3. Значительные материальные затраты на поддержание жизни больных вышеперечисленных категорий.

4. Постарение населения в развитых странах увеличивает нагрузку на здравоохранение и вынуждает разрабатывать и решать геронтологические проблемы.

5. Возрастает роль духовных факторов в жизни современного человека, пациента.

Вместе с тем в XX веке имели место пропаганда и применение эвтаназии, причем на разных уровнях: - государственная политика, о чем свидетельствуют документы Нюрнбергского процесса и трибунала; немецкие врачи в соответствии с распоряжением рейхминистра внутренних дел за год уничтожили 275 тыс пациентов (душевнобольные, новорожденные с уродствами, калеки); - общественные объединения в поддержку эвтаназии, возникшие в разных странах: «Общество добровольной эвтаназии» (Лондон, 1935 г.), «Общество за право умереть» (США, 1938 г.), «Хэмлок» (США, 1980 г.), в Австралии (1974г.), Дании и Японии (1976 г.), Норвегии (1977 г.) и др. В 80-е годы создается Всемирная Федерация обществ за право умереть достойно. Общества проводят конференции, издают литературу, отстаивают идеи о том, что взрослому человеку, тяжко страдающему от смертельной болезни, должно быть дано право на милосердную безболезненную смерть. Они инициируют принятие законодательств, разрешающих эвтаназию. Однако из всех стран, в которых обсуждалась проблема эвтаназии, законы, разрешающие эвтаназию, были приняты только в Австралии (Северные территории) с временным ограничением, в Нидерландах (1992, 2001 г.г.), США (штат Орегон). Здесь речь идет об активной эвтаназии. В США в конце 70-х годов в 11 штатах был принят «Закон о естественной смерти», по существу поддерживающий пассивную эвтаназию (Уолкер А.Е. 1988, С.208-209); - деятельность отдельных людей, например, широко известный американский паталогоанатом Дж. Кеворкян. По сообщениям средств массовой информации, этот доктор за 8 лет провел эвтаназию около 130 пациентам. Он разработал специальный прибор, с помощью которого пациент, нажимая нужную кнопку, вводил в свой организм соответствующие препараты и умирал. Врач выступал в рои ассистента при самоубийстве пациента. Суд трижды оправдывал Дж. Кеворкяна, четвертый суд не состоялся, а пятый суд приговорил доктора к 25 годам заключения.

Прошедший век не только привлек внимание к проблеме эвтаназии, но и обозначил ее основные виды. На сегодняшний день в зарубежной медицинской практике имеет место следующая классификация видов эвтаназии:

1. Собственно эвтаназия: случаи активного участия врача в смерти пациента с информированного согласия последнего.

2. Ассистируемый врачом суицид (PAS), когда врач приготовляет лекарство (или выписывает рецепт на него), а больной сам принимает смертельную дозу этого лекарства.

3. Согласованный с пациентом отказ от назначений, позволяющих продлить жизнь больного, или же увеличение доз лекарства, облегчающего страдания, но сокращающего жизнь больного (чаще всего это опиоидные анальгетики); сознательное информирование безнадежного больного о смертельной дозе принимаемого им препарата.

Оценивая законодательства разных стран относительно эвтаназии, необходимо иметь в виду именно эту классификацию. В настоящее время во всех странах, кроме Нидерландов, запрещена собственно эвтаназия, т.е. активная эвтаназия. В некоторых из них законодательство допускает второй вариант – PAS (штат Орегон, США). В соответствии с принятым «Законом о достойной смерти» для проведения «ассистируемого самоубийства пациента» необходимо выполнить ряд обязательных требований, исключающих случайность просьбы пациента: письменная просьба пациента, подписанная двумя свидетелями, среди которых не должно быть врачей, родственников; повторная через 15 дней просьба пациента, устная; выписка рецепта спустя 48 ч после повторной просьбы; осмотр пациента другими врачами; выписывается рецепт и передается больному; лекарство принимает сам больной; закон действителен только для жителей штата. Принятый закон действовал с 1994 по 1997 г.г. Принятый в США «Закон о естественной смерти», о котором мы уже напоминали, по существу открыл двери пассивной эвтаназии. Вместе с этим его принятие резко увеличило число сторонников эвтаназии. Как свидетельствуют опросы, проведенные в США, если в 1973г. сторонниками эвтаназии выступили 50% опрошенных, то в 1989 г. только среди врачей свыше 60% принимали решение об эвтаназии (Вопросы философии, 1992, №10, С.7), а по другим данным, среди врачей за пассивную эвтаназию высказалось 86% врачей (Социологические исследования, 1992, №1, С.15).

Единственная пока страна, в которой законодательно утверждена активная эвтаназия, - Нидерланды (2000 г.). В этой стране давно действует «Общество сторонников эвтанизии», насчитывающее свыше тысячи членов. За 1999 г. было проведено свыше 2000 эвтаназий. Поэтому парламент принял закон об эвтаназии большинством голосов: 90% - «за» и лишь 8% - «против». Среди последних правозащитники, представители Христианского Союза и Голландской римско-католической церкви.

Проблема эвтаназии в России. Отечественная медицина, как и медицина зарубежных стран, столкнулась с проблемой эвтаназии в начале XX века. В Уголовном кодексе РСФСР 1922г. примечанием к статье за убийство допускалось помилование, если убийство было совершено из сострадания по просьбе пациента. Однако впоследствии это примечание изъяли, но проблема осталась. Правовой механизм ее решения был предложен юристом А.Ф. Кони. Известный адвокат считал эвтаназию вполне допустимой в исключительных обстоятельствах. По мнению А.Ф. Кони, проведение эвтаназии возможно с выполнением следующих условий: сознательная и устойчивая просьба больного; невозможность облегчить страдания имеющимися средствами; невозможность спасти жизнь больного, установленная коллегиально; предварительное уведомление прокуратуры. Широкого обсуждения эта проблема не получила, тем самым и этически, и юридически эвтаназия считалась недопустимой.

Традицию запрета эвтаназии закрепили «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.). Ст. 45 «Основ….» запрещает эвтаназию как «удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». Продолжая гуманистические традиции медицинской этики и в соответствии с принципами международных этических документов, отечественные этические медицинские документы («Этический кодекс российского врача», 1994, Ст.14; «Клятва российского врача», 1994г.) не допускают эвтаназию ни в какой ее модификации. Нормативные (правовые и этические) документы своими нормами защищают высшие ценности человека – здоровье и жизнь, отстаивают принцип гуманизма как путеводный принцип медицины. Уголовный кодекс РФ Ст. 105 (п.п. «б» и «м») предусматривает уголовную ответственность за убийство лица в связи с осуществлением служебной деятельности или в целях использования органов (тканей) потерпевшего.

В запрете реализованы принципы «не вреди», «делай добро», тем самым запрет предотвращает возможное злоупотребление по отношению к безнадежным и страдающим пациентам. Но проблема остается. Почему?

Во-первых, в отечественной медицине действуют те же причины, которые мы перечислили выше.

Во-вторых, возникает противоречие в законодательстве: Ст. 45, запрещающая эвтаназию, вступает в противоречие со Ст. 33, которая закрепляет право пациента на отказ от медицинского вмешательства. По существу, отказ от медицинского вмешательства в определенных случаях может означать пассивную эвтаназию.

В-третьих, возникает противоречие между отечественным законодательством и рекомендациями Всемирной медицинской ассоциации. Известно, что ее Декларации 1981, 1987, 1992 г.г. допускают пассивную эвтаназию как право пациента на достойную смерть.

В-четвертых, возникает противоречие между законодательством и медицинской практикой. По признанию известных отечественных клиницистов, эвтаназия в России иногда проводится (Акопов В.И., Долецкий С.Я., Зильбер А.П. и др.).

По свидетельству специальной медицинской литературы, средств массовой информации и социологических исследований, в России отсутствует единое мнение по проблеме эвтаназии: имеются как противники, так и сторонники ее применения. Широкого массового обсуждения эта проблема еще не получила, но позиции противоположных сторон уже выявились.

В медицинском сообществе позицию противников эвтаназии четко выразил детский онколог профессор Дурнов Л.: «бороться за жизнь надо до конца», а «эвтаназия должна быть запрещена» (Врач, 1998, №7, С.44,45). Оппонирующая сторона осторожно высказывается относительно разумных пределов поддержания жизни безнадежных больных. Эту позицию отстаивает наряду с другими участниками дискуссии профессор В. Власов. Он считает, что «врач обязан делать только то, что увеличивает здоровье, приносит пользу, облегчает страдания». Если же эта цель уже недостижима, то необходимо переходить к «рациональному ограничению лечения» (Врач, 1999, №3, С.41). На необходимости разрешения противоречия между медицинской практикой и законодательством настаивает профессор ММА И. Косарев: «Мое убеждение: медики призваны бороться со смертью, но не продлевать агональное состояние безнадежно больных людей. С другой стороны, это расходится с устоявшимися канонами Клятвы Гиппократа и требует выработки новых рекомендаций» (Медицинская газета, 2000, №2, С.9).

Результаты социологического опроса московских врачей (1991-1992 г.г.) подтвердили наличие полярных точек зрения на эвтаназию. Свыше 35% опрошенных врачей считают допустимой эвтаназию в определенных ситуациях. Но в то же время выяснилось, что почти половина опрошенных либо не смогла, либо не захотела ответить на вопросы по эвтаназии, из них 10% вообще не ответили на этот вопрос (Врач, 1994, №4). Аналогичный опрос, проведенный спустя пять лет (1997 г.) в Твери среди врачей, обнаружил динамику изменения отношения к эвтаназии и исчезновение респондентов, не ведающих о такой проблеме. Тверской опрос показал: отказных ответов вообще не было, допускают эвтаназию в исключительных случаях 41,5% опрошенных, по желанию пациента – 26,6, ни при каких обстоятельствах не допускают 28,8 (Социологические исследования, 1999, №5, С.95-98). Увеличение доли тех, кто поддерживает эвтаназию, не означает ее законодательного закрепления. Проблема эта очень сложна и требует глубокого исследования с позиций этических, правовых, медицинских, социологических, с учетом этнических и религиозных традиций. Широкое обсуждение проблемы эвтаназии и ее альтернативных вариантов должно быть обязательным этапом на пути ее законодательного обеспечения.

Полемика вокруг проблемы эвтаназии. Аргументы спорящих сторон сводятся к следующим.

Морально-этический. Противники указывают на несовместимость применения эвтаназии с принципом «не вреди». Далее, они утверждают, и небезосновательно, что применение эвтаназии может оказать деморализующее влияние на медицинский персонал, на снижение авторитета медицины в глазах пациентов. Американский клиницист А.Э. Уолкер обращает внимание на тот факт, что «прекращение мероприятий по поддержанию жизни противоречит Клятве Гиппократа и вызывает сложные реакции у лиц, причастных к обслуживанию, уходу за больными» (Уолкер А.Э. Смерть мозга. 1988. С.193-194). Опрос медицинских сестер в США (1997 г.) показал, что 30% считают эвтаназию неэтичной (Зильбер А.П.).

Сторонники эвтаназии в рамках морально-этического аргумента апеллируют к принципу гуманизма, к нормам сострадания, к «духу», а не «букве» Клятвы Гиппократа. Один из отечественных сторонников эвтаназии профессор С.Я. Долецкий, говоря о безнадежных страдающих больных, настоятельно подчеркивает: «не гуманно обрекать человека на несказанные муки».

Медицинский аспект. Противники указывают на возможность диагностической ошибки при оценке больного как безнадежного пациента. Действительно, в последние годы расхождения клинического и паталогоанатомического диагнозов составляют в среднем 20% (Акопов В.И.). Далее, противники эвтаназии напоминают о том, что в медицинской практике имеются случаи выздоровления безнадежных, даже онкологических, больных. Применение эвтаназии противоречит сущности развития самой медицины, заключающейся в борьбе со смертью и страданием.

Сторонники эвтаназии в рамках медицинских аргументов считают, что целесообразно прекращать длительные и безрезультатные мероприятия по поддержанию жизни безнадежных больных с целью использования аппаратуры для реанимации вновь поступающих с меньшим объемом поражения.

Утилитарно-экономический аспект. Противники эвтаназии утверждают, что если она будет разрешена, то неизбежно возникнет злоупотребление этой медицинской процедурой во имя наследства, страховок, власти, органов для трансплантации т.д. Далее, развитие социальных программ позволит вернуть пациентов-инвали-дов с любой степенью ограничения возможностей к жизни.

Сторонники эвтаназии убеждены в том, что дорогостоящие лечение и поддержание жизни безнадежных больных можно направить на лечение обычных пациентов.

Религиозный аспект. Христианство, ислам, иудаизм высказываются против активной эвтаназии. Человек – он только хранитель, а не распорядитель жизни. Поэтому эвтаназия – грех и убийство. Католики, осуждая активную эвтназию, считают, что человек имеет право на достойную смерть, т.е. считают дозволенным прекращение использования современных медицинских средств, когда результаты не оправдывают возлагающихся надежд. Протестанты признают право на достойную смерть. На наш взгляд, это допущение пассивной эвтаназии в форме отказа от медицинского вмешательства. Иудаизм настаивает на том, что человек не вправе распоряжаться своей жизнью; запрещается ставить укол, сделанный с намерением прекратить жизнь пациента. Ислам запрещает посягательство как на свою, так и на жизнь другого человека.

Русское православие свою позицию выразило в «Основах социальной концепции РПЦ» (2000 г.). В разделе XII «Основ…» говорится: «эвтаназия является формой убийства или самоубийства в зависимости от того, принимает ли в ней участие пациент». Одновременно эвтаназия, с точки зрения православия, и грех, ибо только «один Господь является Владыкой жизни и смерти». Признавая за человеком право на достойную, «непостыдную и мирную кончину», в обстоятельствах неэффективности активной терапии православные христиане признают необходимость обращения к паллиативной медицинской помощи (обезболивание, уход, социальная и психологическая поддержка), а также пастырское попечение. Православие разделяет с противниками эвтаназии и светские аргументы: «умаление достоинства и извращение профессионального долга врача»; угроза для жизни пациентов, на лечение которых не достает денежных средств; просьбы больного об ускорении смерти подчас обусловлены состоянием депрессии.

Однако позиция русского православия не безукоризненна. В «Основах…» утверждается, что «о продолжении жизни можно говорить до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого», и далее, если «действуют лишь отдельные органы, то продление жизни искусственными средствами не может рассматриваться как обязательная и во всех случаях желательная задача медицины». Возьмем рутинный случай когда пациент находится на искусственной вентиляции легких, или на искусственном питании, или отсутствуют когнитивные функции, а пациент в соответствии с критерием «смерти мозга» считается живым. В этих случаях организм пациента как целое не функционирует, а естественным образом функционируют лишь отдельные органы. Выходит, что для таких ситуаций РПЦ дает добро на пассивную эвтаназию.

В определенной степени к сторонникам эвтаназии можно отнести представителей восточных религий. В соответствии с индуистской философией «смерть – всего лишь переселение души в другую плоть». Поэтому индуизм ничего не говорит о том, надо ли поддерживать жизнь искусственно. Отвечая на вопрос отношения буддизма к эвтаназии, один сингапурский буддист сказал: «Если больной принимает решение по доброй воле, ему надо дать такую возможность», т.е. эвтаназия не противоречит основным положениям восточных религий.

В отличии от противников эвтаназии сторонники ее вынуждены предлагать правовой механизм применения эвтаназии. Выше были представлены варианты правового обеспечения и защиты врача в случае применения как активной, так и пассивной эвтаназии за рубежом. В России тоже предлагались такие механизмы (А.Ф. Кони), но они по известным причинам не были приняты. В конце XX века в печати вновь подняли вопрос об эвтаназии в специальной литературе и средствах массовой информации. Появились и проекты правовых механизмов от Акопова В.И. (2001 г.), Долецкого С.Я. (1992 г.), Зильбера А.П. (1998 г.). С.Я. Долецкий в 1992 г. предложил два условия проведения эвтаназии: комиссия из четырех человек (реаниматолог, лечащий врач, врач-эксперт, администратор) и заявление больного или родственника. А.П. Зильбер считает, что эвтаназия допустима, если будут выполнены следующие условия: добровольная просьба больного; наличие неизлечимого заболевания; наличие страданий, сопровождающих болезнь; средства легкой безмятежной смерти; остается вопрос: кто будет ее проводить. Зильбер А.П. не исключает того, что это может быть специально подготовленный медицинский работник «эйтаназиолог». Следует заметить, что по мнению А.П. Зильбера, рано ставить вопрос в России о легализации эвтаназии. В.И. Акопов к обязательным условиям проведения пассивной эвтаназии относит: установление консилиумом независимых врачей диагноза и безнадежности излечивания, когда все виды альтернативной помощи испробованы и отвергнуты; тяжелые психические и физические страдания, неустранимые альтернативными методами; неоднократные просьбы больного, произнесенные в полном сознании, о его желании умереть, оформленные письменно или под его диктовку в присутствии адвоката; полная доступная для больного информация о последствиях принимаемых по просьбе больного действий или бездействий.

Следует заметить, что, во-первых, предложенные условия проведения эвтаназии могут быть приняты лишь после широкого обсуждения этой проблемы с участием различных специалистов и заинтересованных сторон. Во-вторых, реализация права человека на достойную смерть возможна не только через эвтаназию, но и в хосписе (см. «ХОСПИС»).

 

 

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ

ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (ЭКО)

 

Экстракорпоральное оплодотворение – разновидность вспомогательной репродуктивной технологии. Она состоит в том, что зачатие (соединение мужских и женских половых клеток) происходит вне тела женщины (in vitro) с дальнейшим переносом эмбриона (гаметы, зиготы) в полость матки.

Среди пионеров-разработчиков этой методики в отечественной медицине известен И.И. Иванов (1870-1932). Исследователи именно ему отдают пальму первенства в выдвижении идеи о возможности оплодотворение в искусственной среде. Эти идеи легли в основу новой технологии деторождения. До середины XX века эта идея оставалась в рамках экспериментальной деятельности. В 1944 г. было достигнуто первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное оплодотворение, приведшее к развитию двухклеточного эмбриона. В 1951 г. появилась первая публикация о проведении ЭКО у кролика. К середине 70-х годов сложились условия для широкого применения технологии ЭКО. В 1978 г. родился первый в мире ребенок «in vitro» – Луиза Браун (Англия), затем во Франции – Амандин. В России первый ребенок, рожденный in vitro, появился в 1986 г. В конце XX века в мире действовало уже 300 центров (в России – 10), использующих технологию ЭКО ПЭ (перенос эмбриона). К 1990 г. в мире насчитывалось около 20 тыс детей, появившихся в семьях благодаря технологии ЭКО.

С медицинской точки зрения технология ЭКО ПЭ сложна. Суть ее сводится к следующему: яйцеклетки и сперматозоиды помещаются в специальную жидкую среду (in vitro) из расчета один ооцит на 50/150 тыс сперматозоидов; через 48-72 ч с помощью катетера несколько эмбрионов (3-5) доставляют в полость матки. При неудачной попытке повторная производится через 3-4 мес, и так до четырех раз. Эффективность ЭКО специалистами оценивается как 15-20%.

Применение технологии ЭКО ПЭ не исключает риски: многоплодная беременность (двойни – 20-30, тройни – 4-6, четыре и более – 0,2-0,4%); кесарево сечение; наследственная и перинаталь-ная патология; преждевременные роды (частота спонтанных абортов – 26%) и др. Многоплодная беременность вынуждает прибегнуть к редукции числа эмбрионов. Опыт показывает, что редукцию целесообразно проводить при числе эмбрионов от четырех и более: при сроках от 4 до 6-7 недель (Витязева И.И., Здановский В.М., 1995).

С середины 80-х годов XX века начала разрабатываться методика переноса внутрь фаллопиевых труб не эмбрионов, а гамет и зигот. В связи с этим появилась новая аббривеатура ЭКО ПГ, ЭКО ПЗ. Новые методики увеличили эффективность ЭКО до 40-50% и уже после первой попытки.

Применение технологии ЭКО порождает ряд сложных этических, правовых проблем: статус эмбриона человека, срок развития эмбриона, с которого он рассматривается как личность, правомочность манипулирования с половыми клетками, эмбрионами человека, правомерность криоконсервации эмбрионов и половых клеток, права и обязанности доноров половых клеток, допустимость выбора пола и др.

Статус эмбриона. В какой срок развития эмбрион можно рассматривать как личность, обладающую правами и защищенную законодательством? Ведущие эмбриологи многих стран считают (это мнение закреплено в международных документах), что проведение экспериментов на эмбрионах допустимо до срока 14 дней (начало формирования первичной полоски элементов нервной системы). Нижней границей между плодом и человеческим существом может рассматриваться 30 неделя. Именно в это время, по мнению специалистов-эмбриологов, эмбрион обретает способность чувствовать. Вопрос о статусе эмбриона – вопрос о манипулировании эмбрионом. Под манипуляцией с эмбрионами подразумевают такие действия как культивирование их в in vitro, проведение исследований и экспериментов, глубокое замораживание и хранение с последующим их использованием для выполнения практической программы ЭКО. Здесь речь идет уже и о предимплантационной, пренатальной цитогенетической и молекулярно-генетической диагностике.

Правовое регулирование применения технологии ЭКО в разных странах по разному. В США, например, лишь в последнее время были выработаны в национальном масштабе единые правовые нормы для регулирования применения методов ЭКО. В Великобритании, Франции, Дании ограничены исследования на эмбрионах, а в Германии и Испании приняты законы, направленные против исследований на эмбрионах человека. С другой стороны, запреты, вызванные благими побуждениями, могут привести к снижению темпов изучения широкого круга проблем биологии развития, к нелегальному проведению исследований, торговле эмбрионами человека, эмиграции исследователей.

Криоконсервация. Эта проблема связана с тем фактом, что развившихся эмбрионов бывает больше, чем возможно пересадить их женщине одномоментно. В случае отказа супружеской пары от эмбрионов возникает вопрос об их судьбе. Большинство авторов считает, что решающее слово в этом вопросе принадлежит супружеской паре. У нее, по существу, немного вариантов решения: 1 – сохранить эмбрионы либо для возможной последующей собственной пересадки, либо для пересадки другой реципиентке. Во втором случае может возникнуть феномен детей, отлученных от собственных родителей и, более того, при широкой практике подобных пересадок возможного инцеста. Поэтому многие исследователи не рекомендуют пересаживать эмбрионы одной супружеской пары другой; 2 – потребовать разрушения эмбрионов; 3 – предоставить эмбрионы для научно-исследовательских целей (до 14 дней). По поводу судьбы эмбрионов есть и другие предложения: - изначально эмбрионы являются собственностью супружеской пары; - в случае смерти одного из супругов – собствен-ность другого супруга; в случае смерти обоих – они собственность учреждения, если иное не указано в завещании супругов.

Самостоятельным является вопрос о сроках хранения криоконсервированных эмбрионов. Существует мнение, что продолжительность хранения эмбриона в состоянии криоконсервации составляет от 2 до 10 лет с пересмотром срока через каждые 2 года.

Выбор пола ребенка. Определить пол ребенка можно с помощью предимплантационной диагностики, исследуя полярные тельца ооцита или бластомеры доимплантационного эмбриона. После имплантации пол плода определяют, осуществляя пренатальную диагностику с помощью цитогенетического или молекулярно-генети-ческого методов (по клеткам хориона, амниона пуповины), а также при ультразвуковом исследовании.

Многие исследователи и общественные организации не рекомендуют положительно решать вопрос о выборе пола ребенка без наличия медицинских показаний. Ст. 14 Конвенции о правах человека и биомедицине («Запрет выбора пола плода») гласит: «Не допускается использование медицинских технологий, направленных на оказание помощи в продолжении рода, в целях выбора пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда это делается с тем, чтобы предотвратить наследование этим ребенком заболевания, связанного с полом». Свободный выбор пола ребенка, став массовым, может привести к изменению естественного соотношения полов и трудно предсказуемым последствиям. Грустным примером реальности подобного рода (но уже рожденных детей) может служить тот факт, что в мусульманских странах в детских домах около 80% воспитанников составляют девочки (Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2001, №4, С.11). В Китае, например, введен запрет на выявление пола плода без медицинских показаний; в Индии до 1991 г. пол ребенка определяли пренатально с целью элиминации плодов женского пола, что было связано с народной традицией: родители невесты обязаны выплатить немалую сумму денег молодоженам, обеспечить покупку дома для них, устроить мужа дочери на престижную и высокооплачиваемую работу. Понятно, что семьи, в которых рождались девочки, становились на грань разорения. В 1991 г. правительство Индии запретило тестирование на пол ребенка. В России вопрос об определении пола будущего ребенка нуждается в широком обсуждении с привлечением медиков, биологов, генетиков, юристов и т.д. Медицинские и социальные показания не включают в свой перечень пол плода как основание для прерывания беременности.

 

 

ЭКСПЕРИМЕНТ

 

От Гиппократа до наших дней медицина неустанно ищет новые способы борьбы с болезнями, старостью, смертью. Формой этого поиска всегда выступало исследование, экспериментирование. В истории медицины эмпирическое наблюдение за эффективностью того или иного лекарственного средства постепенно сменяется продуманной системой научного исследования, т.е. экспериментом. Но в том и другом случае новый способ лечения, обезболивания рано или поздно должен быть применен к страдающему человеку. И здесь возникает противоречие между объективной потребностью медицины в развитии методов, технологий, средств, препаратов во имя сохранения здоровья, спасения жизни человека и интересами самого человека, связанными с возможным риском медицинского вмешательства (риск ущерба для здоровья, инвалидизации, летального исхода).

В силу вышеуказанных возможных рисков и культурологичесикх обстоятельств (например, религиозных воззрений) биомедицинские исследования приобрели, в конце концов, трехступенчатую систему: лабораторные, биомедицинские, клинические.

Лабораторный эксперимент – испытание новых лекарственных средств, методов лечения на животных.

Традиция изучения на животных анатомии, физиологии и болезней человека имеет свою многовековую историю. Еще в IV-III веках до новой эры Герофил и Эразистрат, создавшие школу врачей-эмпириков, признавали опыт единственным и эффективным источником знания, в том числе и вивисекцию животных. «Отец физиологии» древнеримский врач Гален (131-201) проводил исследования на животных, принесенных к жертвоприношениям. В те времена в биологии и медицине для экспериментов использовали свиней, трупы обезьян. Учение о кровообращении Гарвея (1578-1657) формируется на анатомическом исследовании сердца и крови животных. Впервые вакцина против оспы была привита коровам (Дженнер, 1768), вакцина против бешенства была разработана в экспериментах над кроликами (Пастер, 1881-1884 г.г.); теория условного рефлекса была разработана в ходе хронического эксперимента над собаками (Павлов И.П.).

Современная медицина в лабораторных экспериментах использует из всех видов животных чаще всего девять: крыс, мышей, хомяков, кур, морских свинок, кроликов, собак, кошек, обезьян.

Биоэтический аспект лабораторных экспериментов состоит в ответе на следующие вопросы: - имеет ли место этическое и правовое в этих экспериментах; - не противоречит ли этическое экспериментальной целесообразности. Эта дилемма породила полемику между «вивисекционистами» и «антививисекционистами». Еще в XVIII веке Галлер утверждал о необходимости резания живых, так как в трупе нет движения, а всякое движение надо наблюдать на живом существе. «Жестокость» вивисекционистов принесла много пользы биологии и медицине. Но «жестокость» еще не носила этического характера. Она несла утилитарный смысл: в реакциях животных на боль врачи-экспериментаторы видели больше неудобств, чем сострадания. «Антививисекционисты» в полемике против «вивисекционистов» акцентировали внимание именно на этической стороне дела. Нужно заметить, что в полемику были вовлечены крупнейшие ученые: К. Бернар, И.И. Мечников, А. Швейцер и др. Полемика вызвала общественный резонанс. В 1824 г. в Великобритании создается Королевское общество по предупреждению жестокого обращения с животными в экспериментах.

В полемику включились и представители искусства. Б. Шоу в одной из своих пьес изобразил вивисекциониста-живодера, напоминающего И.П. Павлова. Отповедь Б. Шоу дал английский писатель и врач по образованию Г. Уэллс.

Вторая половина XX века знаменовалась активными выступлениями участников общественного движения в защиту животных. За девять лет (1980-1989 г.г.) только в США ими было совершено 29 налетов на центры медико-биологических исследований (МБИ) и украдено свыше 2000 животных, уничтожены результаты многолетнего труда исследователей.

Всемирная медицинская ассоциация в сентябре 1989 г. приняла Декларацию об использовании животных в медико-биологических исследованиях. В преамбуле Декларации подчеркивается, что МБИ помогают продлить жизнь людям и улучшить ее качество. Декларация закрепляет 8 принципов, составляющих необходимое условие проведения лабораторного эксперимента: - обращение с животными должно быть гуман-ным; - все исследовательские центры должны соблюдать правила гуманного отношения к животным; - необходимость исследования на животных; - лабораторные исследования должны предварять эксперименты на людях; - медицинские сообщества должны противостоять любым попыткам запретить использование животных в МБИ; - анархические выступления так называемых защитников животных должны получать отпор. Пункты 7 и 8 Декларации призывают защитить ученых, членов их семей, исследовательские центры от анархических выступлений «так называемых защитников животных».

Следует отметить, что хотя норма «гуманное обращение» в Декларации не раскрыта, все же это первый международный документ, признающий необходимость исследования на животных и обязывающий всех экспериментаторов гуманно обращаться с животными.

Результаты, полученные в процессе исследований на животных, не могут полностью гарантировать такого же эффекта на человеке. В свое время В.В. Вересаев в «Записках врача» подчеркивал: «Организм животных и человека все-таки слишком различны и безошибочно заключать от первых ко вторым нельзя». Примеров тому немало. Морфин у человека притупляет боль, но у кошки усиливает. В 50-60-е годы XX века использование талидомида беременными женщинами привело к рождению 10 тыс детей с уродствами (без конечностей). Предварительно талидомид испытывался на животных и все результаты были положительными. И лишь спустя годы был обнаружен зверек (мелкий грызун) в Новой Зеландии, на котором получили патологию. В силу определенной специфики организма животных апробированные лекарственные средства не внедряют в клиническую практику непосредственно, а они должны пройти проверку в биомедицинском эксперименте.

Биомедицинский эксперимент – это первое после опытов над животными испытание лекарственных средств, методик, препаратов на человеке. Результатом такого эксперимента должно сложиться научное обоснование выдвинутых положений, сбор сведений, важных не только для клинического применения, но и с точки зрения общей иммунологии, генетики, механизма развития организма.

В связи с биомедицинскими исследованиями возникают биоэтические вопросы: - совместимо ли достоинство человека с его положением в эксперименте в качестве «подопытного кролика»; - нравственно ли подвергать риску здоровье, жизнь людей во имя науки и др.

В I веке новой эры Цельс Авл Корнелий прямо ставил вопрос о допустимости экспериментирования на людях и давал на этот вопрос отрицательный ответ. Однако мотивация отрицательного ответа была отнюдь не этической, а продиктована целесообразностью, так как страдания живого существа искажают нормальные жизненные процессы. Речь шла, конечно, о свободных представителях античного общества. Поэтому ученые проводили вивисекцию на рабах, преступниках. Активными противниками подобной вивисекции выступали сторонники христианства.

Появление эксперимента в медицине связано с именем великого древнеримского врача Галена. Гален изучал анатомию человека на раненых гладиаторах; телах мертвых младенцев, выброшенных на улицу; людях, брошенных на съедение диким зверям; казненных преступниках и трупах солдат во время войны. На экспериментах основывались открытия знаменитых врачей Везалия А., Сервета М., Гарвея У., Парацельса.

Выдающимся экспериментатором в медицине был К. Бернар (1813-1878). Он одним из первых поставил вопрос об этических границах сугубо научных медицинских исследований на человеке. Имея в виду экспериментальные методы физиологии, когда при исследованиях, как правило, предполагали гибель животных, К. Бернар отвергал подобные эксперименты на людях. «Наука, - утверждал великий физиолог, - прежде всего должна уважать человеческую жизнь».

Развитие медицины, в том числе и экспериментальной, показало ошибочность взгляда, согласно которому для прогресса медицины достаточно только лабораторных исследований. В своем стремлении к истине известные врачи-экспериментаторы нередко переступали границы принципа гуманизма. Об этом ясно, твердо и доказательно писал врач по образованию и писатель по призванию В.В. Вересаев. В своей книге «Записки врача» (1901 г.) он приводит множество примеров из опыта отечественной и зарубежной медицины, в которых врачи испытывали на пациентах пятнистый тиф, культуры гонококка, сифилиса, раковые клетки и др. В.В. Вересаева потряс тот факт, что подобные «эксперименты» являлись будничными, систематическими и воспринимались медицинской общественностью спокойно, даже равнодушно. Возражения против подобных «опытов» звучали весьма редко: В.А. Манассеин (Россия) и А. Молль (Германия).

Эксперименты над людьми, нерегламентированные ни правовыми, ни этическими нормами, продолжались и в XX веке, и даже на государственном уровне. Подтверждением тому служила деятельность сотрудников спецлабораторий ОГПУ-НКВД с 1926 г. В этих лабораториях на заключенных испытывались яды и наркотики. Цель преступных и жестоких экспериментов, жертвы которых зачастую погибали, была сугубо практическая: добиться на допросах «откровенности» и поиск ядов, которые нельзя было бы идентифицировать на вскрытии.

Наиболее масштабные и в то же время бесчеловечные эксперименты проводились нацистскими врачами над узниками концентрационных лагерей. Было проведено более 60 тыс опытов. Например, по заказу ВВС Германии исследовалось состояние организма человека в условиях разреженной атмосферы. В барокамерах понижалось содержание воздуха, а в протоколах хладнокровно фиксировались последовательные реакции организма: "«спазматические конвульсии», «агоническое конвульсивное дыхание», «стоны», «пронзительные крики», «конвульсии ног, рук» и т.д., вплоть до летального исхода.

Перечень преступлений врачей-убийц зачитывали несколько дней на Нюрнбергском процессе (1947 г.). Согласно приговору международного трибунала 15 из 23 подсудимых были признаны виновными.

Нюрнбергский трибунал не ограничился только наказанием преступников. В приговор был включен раздел, названный «Допустимые медицинские эксперименты», который впоследствии получил известность как Нюрнбергский кодекс. Нюрнбергский кодекс стал первым международным документом, регламентирующим проведение медико-биологических экспериментов на человеке. Сформулированные в нем принципы (10) легли в основу последующих международных  и национальных этических и правовых документов (Хельсинкская декларация, 1964г.; дополнения 1975, 1983, 1989г.г.). Хельсинкская декларация в последней редакции (1989г.) формулирует общие принципы медико-биологических исследований (МБИ) количеством 12, принципы клинических исследований (6) и принципы неклинических медико-биологи-ческих исследований (4). Нужно заметить, что Хельсинкская декларация впервые развела клинический и медико-биологический эксперименты, определив и их этическую специфику.

Сформулированные принципы проведения экспериментов на человеке в середине XX века не означали их практического применения в медицинской практике. Нарушения принципов информированного согласия, не вреди, избежания неоправданного риска обнаруживают себя в исследованиях в разных странах.

Стали известными случаи опытов над заключенными. Так, с 1963 по 1976 годы по заданию Национального управления по аэронавтике и исследованию космического пространства (НАСА) и под руководством комиссии по атомной энергии США проводился эксперимент по радиоактивному облучению различных человеческих органов, в котором в роли подопытных использовались свыше 130 заключенных в тюрьмах штатов Вашингтон и Орегон. Некоторые из них получили смертельную дозу облучения.

Хельсинкская декларация, подписанная и представителями СССР, не явилась надежным заслоном в экспериментах над людьми. В появляющихся сообщениях говорится об испытаниях новых видов отравляющих веществ, ядерного и бактериологического оружия на военнослужащих в «добровольно-принудительном» порядке. Подобные нарушения имели место и в проведении экспериментов в рамках космической медицины. Основная задача тех экспериментов состояла в определении допустимого уровня нагрузок, обусловленного спецификой космических полетов. Предельные нагрузки на качелях Хилова, гиподинамия, ценртифуга, сурдокамера, голодание и другие опыты проводились на "«штатных испытателях"» в 60-70-е годы. Проведение исследований опиралось преимущественно на энтузиазм и патриотизм. Информирование о рисках, последствиях было ограниченным. Многие испытатели «первой волны» были уволены без льгот, пособий, некоторые по инвалидности. Засекреченность экспериментов препятствовала впоследствии испытателям получать законную компенсацию за нанесенный ущерб здоровью. Специалисты из НАСА, приезжавшие в СССР и знакомившиеся с условиями труда и быта отечественных космических испытателей, выразили крайнее удивление непродуманной реабилитацией испытателей (по существу таково-то и не было), низкой заработной платой, хотя были восхищены мужеством испытателей. Справедливости ради нужно отметить, что в 80-90-е годы при исследованиях в рамках программ космической медицины уже предусмотрены комиссии по биоэтике, подписание контрактов, страховка, полное информирование.

Отмечены случаи нарушения рекомендаций ВОЗ и принципов Хельсинкской декларации в исследованиях по изучению профилактической эффективности некоторых лекарственных средств (например, реаферон) под флагом «положенной вакцинации». Эксперименты проводились над наименее защищенными социальными группами (воспитанники детских домов, специнтернатов, школьники).

Клинические исследования представляют собой испытания, сочетающие в себе функции лечения пациентов и проверки новых препаратов. В ходе клинического исследования нового фармакологического средства на человеке оценивают его специфическое действие, клиническую ценность, возможность возникновения нежелательных эффектов.

Арсенал лекарственных средств каждый день пополняется все новыми и новыми препаратами. В России на сентябрь 2000 г. было зарегистрировано около 13,5 тыс лекарственных средств. Каждый новый препарат до передачи его для клинических испытаний проходит стадию длительного экспериментального исследования на животных.

Всеми европейскими странами и США приняты этические принципы, обеспечивающие защиту прав человека (пациента, испытуемого) и гарантирующие надежность и достоверность данных. Такие принципы изложены в руководстве по «Качественной клинической практике» (GCP). В соответствии с этим руководством клинические испытания включают четыре фазы (этапа):

1. Цель – определение безопасности лекарственного средства и установление диапазона переносимых доз. Обследуются здоровые мужчины-добровольцы (в исключительных случаях больные СПИДом). Исследования планируются как открытые, проводимые в спецотделениях и квалифицированными специалистами. Добавим от себя, что эта фаза исследования носит характер биомедицинского эксперимента.

2. Цель – определить эффективность и переносимость лекарственного средства. Это уже пробное терапевтическое исследование с задачей определения соотношения дозы, эффекта продолжительностью 1-2 года с пациентами (50-300 лиц) соответствующей нозологической формы. В исследовании используется двойной или простой слепой метод.

3. Цель – выявление индивидуальных реакций на препарат. Число пациентов – тысячи, продолжительность испытания и лечения до 6 мес. Возможно использование плацебо.

4. Цель – исследование токсического действия лекарственного средства при длительном приеме, изучение побочных эффектов. Возможно включение новых групп больных – по возрасту, по новым показаниям.

Проведение 1-3 фаз (этапов) исследования осуществляется с разрешения государственных органов, а 4 этап – с разрешения этического комитета лечебного учреждения. Руководством предусмотрен состав комитета, в который могут входить научные работники, практические врачи, юристы, психологи, духовенство, социологи, вспомогательный медицинский персонал. На всех этапах проведения эксперимента реализуются этические принципы: добровольность, информированное согласие, конфиденциальность, уважение моральной автономии личности (пациента, испытуемого). Руководство «Качественной клинической практики» обязует организаторов хранить первичные клинические материалы в течение 15 лет, а заключительный отчет должен храниться государственными органами в течение 5 лет после прекращения эксперимента.

Внедрение GCP в практику исследования новых фармакологических средств дает возможность не только определить их клиническую ценность, но и снизить долю бракованных препаратов. По данным на 2000 г., за 5 лет число бракованных препаратов выросло среди отечественных препаратов в 5 раз, а среди зарубежных – в 3 раза.

Недостаточно используемым резервом оценки клинической ценности используемых лекарственных препаратов является сбор и анализ информации об эффективности препаратов от практических врачей и пациентов. Если, например, в Англии по системе «Уеллоу кард» от врачей и фармацевтов ежегодно получают примерно 20 тыс отзывов, то в России Федеральный Центр получает ежегодно лишь несколько сотен сообщений от практических врачей.

Отечественная экспериментальная медицина регламентируется как правовыми, так и этическими документами. В соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 43) необходимыми правовыми условиями проведения биомедицинского и клинического экспериментов являются: - письменное согласие гражданина; - информирование испытуемого и пациента о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования; - предварительное проведение лабораторного эксперимента; - исследование допускается только в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения. Признаваемый законодательством приоритет интересов испытуемого перед интересами науки и общества выражается в том, что, во-первых, гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии, и, во-вторых, методы диагностики, лечения и лекарственные средства, неразрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении, могут использоваться для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей. Законодательством запрещена пропаганда методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленном законом порядке.

В соответствии с этическими международными документами (Хельсинкская декларация, гл.5) и потребностью отечественной медицинской практики законодательством (Ст. 16) предусмотрено создание комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав и достоинства человека. Этический комитет (биокомитет) представляет собой компетентный орган, созданный на междисциплинарной основе и призванный к проведению независимой экспертизы протоколов, программы биомедицинского или клинического исследования (см.: Биоэтический словарь. Часть I: БИОЭТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ).

На защите интересов и прав пациента и испытуемого стоят нормы, закрепленные Этическим кодексом российского врача (Ст. 18, 19). В них провозглашается приоритет блага пациента над общественной пользой и научными интересами. Любое исследование может проводиться только с добровольного согласия пациента при одобрении этического комитета. Этический кодекс требует от экспериментатора тщательного сопоставления степени риска и положительного результата. Испытуемый имеет право на отказ от участия в исследовании на любом его этапе. Отказ от участия в эксперименте не должен влиять на отношение к пациенту в оказании ему медицинской помощи.

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. – М., 2002.

2. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. – М., 2000.

3. Биомедицинская этика / под ред. В.И. Покровского. – М., 1997.

4. Биоэтика: принципы, правила, проблемы. – М., 1998.

5. Гиппократ. Этика и общая медицина. – СПб, 2001.

6. Дом для жизни: Материалы обсуждения проблемы хосписов // Человек. – 1994. - №5. – С.116-121.

7. Зильбер А.П. Трактат об эйтаназии. – Петрозаводск, 1998.

8. Игнатьев В.Н. Этико-правовой контроль экспериментов на человеке // Человек. – 1997. - №4. – С.118-125.

9. Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине: Философские очерки. – М., 1990.

10. Каннабих Ю. История психиатрии: Репринтное издание. – М., 1994.

11. Колчин А. Психологические аспекты репродукции человека // Проблемы репродукции. – 1995. - №1. – С.33-39.

12. Максуд Р. Ислам: Перевод с английского. – М., 2000.

13. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. – М., 1995.

14. Медицина и права человека: нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали: Перевод с французского. – М., 1992.

15. Мур Ф. История пересадок органов. – М., 1973.

16. Основы социальной концепции РПЦ // Православная газета. – 2000. - №18. – Раздел XII.

17. Пилкингтон С.М. Иудаизм: Перевод с английского. – М., 2001.

18. Попова Л.М. Этические проблемы, возникающие при диагностике смерти мозга // Анестезиология и реаниматология. – 1992. - №5. – С.69-71.

19. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 1997.

20. Трансплантология / под ред. В.И. Шумакова. – М., 1995.

21. Уолкер А.Э. Смерть мозга: Перевод с английского. – М., 1988.

22. Харакас Ст. Православие и биоэтика // Человек. – 1994. - №2.

23. Этика геномики: Материалы конференции «Геном человека – 1999» // Человек. – 1999. - №4.

24. Этика практической психиатрии: Руководство для врачей. – М., 1996.

25. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (Биоэтика): Выпуск 2. - М., 2001.

 

 

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

 

Этические:

 

1. Декларация Всемирной медицинской ассоциации о терапевтическом аборте. Осло, 1975. // Человек. – 1994. - №4. – С.48.

2. Декларация в защиту клонирования…… // Человек. – 1998. - №3. – С.26-29.

3. Конвенция о правах человека и биомедицине. 1996.

4. Кодекс профессиональной этики психиатра. 1994.

5. Нюрнбергский кодекс // Человек. – 1997. - №4. – С.93-94.

6. Свод этических правил проведения клинических испытаний и медико-биологических экспериментов на человеке // Вопросы философии. – 1994. - №3. – С.91-93.

7. Этические принципы проведения геномных исследований человека и связанных с ними медицинских процедур // Человек. – 1999. - №4. – С.15-16.

8. Этический кодекс российского врача. 1994.

 

Юридические:

 

1. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», 1993.

2. «О донорстве крови и ее компонентов», 1993.

3. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», 1991.

4. «О медицинском страховании граждан в РСФСР», 1992.

5. «О трансплантации органов и (или) тканей человека», 1992.

6. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», 1992.

7. «О защите прав потребителей», 1992.

8. Уголовный кодекс РФ, 1996.

 

 

 

Сведения об авторах.

Баталов А.А.                        - доктор философских наук, профессор

Большакова Н.А.                 – кандидат психологических наук

Киселёв В.А                         - кандидат философских наук, доцент

Рогачёва Т.В.                       – доктор психологических наук, профессор  

Савенков А.И.                     -  кандидат философских наук, доцент  

Смирнова Е.В.                     – психолог

Смирнова С.С.                     – кандидат медицинских наук_       

Трошкина Е.В.                    -  психолог

Хаманова Ю.Б.                    – кандидат медицинских наук

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На обложке воспроизведена репродукция картины  художника

Тимошенко В.М «Пути».