Е.С. Беликов

Анализ практики патолого-анатомической экспертизы

Свердловское областное патологоанатомическое бюро, г. Екатеринбург

 

 

В течение пяти лет (2000-2004 гг.) проведена патологоанатомическая экспертиза 371 случая летальных исходов. Распределение этих случаев по годам приведено в таблице 1.

 

Таблица  1.

 

Годы	2000	2001	2002	2003	2004	Всего
Количество	29	53	79	98	112	371
Процент	7.8	14.3	21.3	26.4	30.2	100

 

 

Инициаторы экспертизы приведены в таблице  2:

 

Таблица  2.

 

№ п/п	Инициаторы экспертизы	Всего	%
1.	Граждане	6	1.6
2.	Руководители больниц	142	38.3
3.	Страховые компании	2	0.5
4.	Областное министерство здравоохранения	213	57.4
5.	Прокуратура	8	2.2
	Всего	371	100

 

В заявлениях, жалобах, указаниях, представлениях, ходатайствах инициаторов экспертизы ставились вопросы:

1. Своевременно и верно ли поставлен диагноз?

2. Какие последствия вызвал неверный диагноз?

3. Правильным ли и адекватным было лечение?

4. Связана ли смерть больного с неверным диагнозом и неправильным лечением?

5. Не наступила ли смерть от медицинского вмешательства?

 

Кроме того, в жалобах родственников погибших больных звучали деонтологические проблемы, а именно: грубость, невнимательность, безразличие, равнодушие, хамство, поборы, вымогательство и пр. со стороны медицинских работников.

Чтобы избежать терминологического разнообразия и путаницы, нами были приняты в экспертном анализе следующие дефиниции.

Медико-техногенная патология (МТП) – это патология пациента, стимулированная медико-технологическим процессом.

Ятрогения – вид МТП – патология пациента, порожденная врачом, неправильным, неверным профессиональным действием.

Вторая болезнь – это патология, развившаяся у больного вследствие метаморфоза его первой болезни под влиянием внутренних и/или внешних причин и условий.

Дефект – любое несоответствие реального официально требуемому в медицинской деятельности (системе).

Врачебная ошибка – результат дефектного врачевания, которым является неправильный, неверный диагноз и/или ятрогенная патология.

Понятие «вред здоровью», которое специалисты от медицинского права и судебно-медицинской экспертизы предлагают считать как однозначное, универсальное междисциплинарное, точное для разрешения медико-юридических задач, мы в своей деятельности отвергли, как и дефиниции «халатность» и «вина медицинского работника».

Во всех случаях экспертизу проводили комиссионно с участием двух и более врачей, которые имели стаж практической работы по соответствующей специальности не менее 10 лет, квалификационную категорию не ниже первой, прошли подготовку по экспертизе.

Экспертам предоставлялись: заявление инициатора экспертизы, медицинская документация в подлинниках, протокол патологоанатомического вскрытия, гистологические препараты.

Как правило, экспертизу проводили по следующему алгоритму:

1.     изучение и анализ клинической документации,

2.     изучение и анализ протокола патологоанатомического вскрытия,

3.     просмотр гистологических препаратов,

4.     составление заключения.

В результате экспертизы выявлено:

1. Дефектов оформления и ведения историй болезней – 308 (83%).

2. Дефектов структуры окончательного клинического диагноза – 92 (24.8%).

3. Расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по:

- основному заболеванию – 69 (18.6%);

- смертельному осложнению – 17 (4.6%);

- сопутствующему заболеванию – 12 (3.2%).

4. Смертельной медико-техногенной патологии – 49 (13.2%).

5. Смертельной МТП, обусловленной ошибочным диагнозом – 2 (0.5%).

При изучении историй болезни особое внимание обращалось на

наличие и содержание информированного согласия (отказа) больного на медицинское вмешательство, о передаче информации о состоянии здоровья, о согласии на проведение наркоза, агрессивных методов диагностики и адекватности лечения. Эту группу составили 112 случаев (36.4%) из 308 дефектно оформленных историй болезни.

Окончательный клинический диагноз индикаторами качества:

- однозначность;

- достоверность;

- своевременность;

- интранозологическая полнота;

- формальная логичность (правильность, структурность).

Однозначный диагноз – это диагноз, в котором нет слов или выражений, определяющих сомнение, предположение или выборку (не исключается, может быть, вероятно, или … или, скорее всего, знак вопроса и т.д.).

Достоверный диагноз – это диагноз, который формулируется на результатах объективных методов исследования.

Своевременный диагноз – это диагноз, который установлен не позднее 72 часов пребывания больного в стационаре.

Диагноз полный – это диагноз, где в основном заболевании указана интранозологическая классификация (степень, стадия, активность, класс, форма, вариант, цифровая и буквенная детализация и т.д.).

Формально логичный (правильный) диагноз – это диагноз, построенный с учетом требуемой структуры: основное заболевание, осложнение, сопутствующее заболевание.

Качественные дефекты установлены в 92 окончательных диагнозах из 371, что составило 24.8%. Из них неоднозначных диагнозов было 33 (35.9%), недостоверных – 9 (9.8%), несвоевременных – 6 (6.5%), неполных – 27 (29.3%), формально-нелогичных (неправильных) – 14 (18.9%).

Сопоставление (сличение) клинического и патологоанатомического диагнозов выявило 86 случаев (23.2%) недиагностированной смертельной патологии (основное заболевание, смертельные осложнения).

Установление категории расхождения диагнозов и, так называемых, объективных и субъективных причин расхождения диагнозов в экспертной оценке являются, с нашей точки зрения, неприемлемыми.

Как известно, врачебный диагноз есть результат профессионального клинического мышления, определяющий программу действий, поэтому неправильный, неверный диагноз следует относить к врачебной ошибке. Исходя из этого, неверный диагноз мы квалифицировали как результат профессионального заблуждения, профессионального упущения, неквалифицированного профессионального действия.

Заблуждение – неадекватные представление, понимание действительности, имеющие для врача видимость истинного знания.

Упущение – не сделанные вовремя профессиональное мероприятия, которые определили вероятность установления ошибочного диагноза.

Непрофессиональные действия -  это некачественно выполненная работа на любом этапе медицинской технологии.

Из 86 нераспознанных смертельных патологических процессов 17 (19.8%) отнесены к заблуждениям врача,  46 (53.5%) к упущениям и 23 (26.7%) к неквалифицированным профессиональным действиям.

Анализ ситуации установления ошибочного диагноза показал, что в 27 случаях (31.4%) условия и обстоятельства имели значение в постановке неверного диагноза.

В случаях ошибочной диагностики основного заболевания давалась экспертная оценка значения нераспознанного при жизни заболевания для его исхода в терминах:

- имело значение;

- не имело значения;

- значение не прогнозируемое.

В целом логическая схема экспертизы диагноза представлена в рисунке 1.

 

Рисунок 1.

 

 

 

 

Медико-техногенную патологию рассматривали с позиции системы триединства. Современная больница представляет собой своеобразную открытую сложную систему, основу которой составляют три обязательных компонента: пациент-медик-среда (рисунок 2).

 

 

 

 

 

Рисунок 2.

 

 

 

 

 

В этой функционирующей системе непрерывно реализуется множество технологических процессов, в том числе агрессивных. Каждый компонент этой системы и медико-технологические процессы несут в себе факторы риска, которые в определенных ситуациях трансформируются в причину (стимул) развития патологического процесса, медико-техногенную патологию.

 

Системный подход позволил классифицировать МТП. Формально-логическая вертикаль классификации отражает технологию медицинского процесса, основаниями в классификации явились этапы медицинской технологии и в них указаны вероятные источники стимулов МТП.

 

Системная классификация МТП

 

I. МТП диагностического процесса

1.     отрицательная реакция организма на диагностический метод или диагностическое средство.

2.     погрешности выполнения диагностических манипуляций

3.     средовой фактор (неисправность аппаратуры, некачественные реактивы и т.п.).

II.    МТП лечения:

               А. Лекарственная

               1. индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов

               2. неадекватное применение лекарственных средств

               3. средовые влияния.

               Б. Хирургическая

               1. риск оперативного вмешательства

               2. погрешности выполнения оперативных вмешательств

               3. средовые влияния.

               В. Физиотерапевтическая

               1. индивидуальная непереносимость метода лечения

               2. неадекватное или неправильное применение метода лечения

               3. средовое влияние  

III.  МТП анестезиологическая.

1.     риск анестезиологического пособия

2.     погрешности выполнения анестезиологических пособий

3.     средовое влияние

IV.  МТП профилактических мероприятий

1.     отрицательная реакция организма на профилактические манипуляции

2.     погрешности выполнения профилактических манипуляций

3.     средовое влияние

V.   МТП реанимационных манипуляций

1.     болезнь оживленного организма

2.     патология, вызванная реанимационными мероприятиями

3.     средовой фактор.

Из 371 экспертного случая МТП установлена у 49 умерших (13.2%), которая классифицирована как:

- лекарственная – 3

- хирургическая – 41

- анестезиологическая – 5

и квалифицирована как:

          - несчастный случай – 1

          - реализованный риск – 39

          - врачебная ошибка – 9.

 

Логическая схема экспертизы МТП представлена в рисунке 3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 3.

 

 

Клинико-патологоанатомическая экспертиза выявила около 7% врачебных ошибок, спровоцированных неквалифицированным профессиональным действием, которые, несомненно, могли быть материалом для обоснованных исковых разбирательств.

В заключение следует отметить, что комплексную и комиссионную патологоанатомическую экспертизу следует проводить стажированными специалистами, на основе стандартов диагностики и лечения, с учетом лицензированного уровня больницы, по определенному алгоритму, используя однозначные дефиниции, индикаторы качества, единую классификацию и однозначные квалификационные параметры.