УДК 614

Попытки выделить специфику врачебной морали предпринимаются обычно только в плане сопоставления ее с правом. Здесь мораль понимается как способ оценки и регуляции межличностных отношений, где регулирующая сила — не государственный аппарат, а общественное мнение. Если этим ограничиваться в общей характеристике морали, то такое понимание отождествляет мораль с другими формами нормативной регуляции поведения человека, не принимая во внимание специфику морали' С целью как-то определить эту специфику, врачебную этику объединяют с медицинской деонтологией, что в некоторых отношениях правомерно. Но при этом сразу включают в понятие этики обязанности врача, и тогда набор «нравственных» рекомендаций получается удивительно пестрым: здесь и поведение врача, и его внешний облик, и организация медицинского обслуживания, и создание комфорта в лечебном учреждении, и рационализация врачебного труда, и повышение квалификации и т. д. Моральные требования перемежаются предписаниями гигиенического (быть опрятным, носить чистый халат) и психотерапевтического (помнить о возможности ятроген-ных заболеваний) порядка, пожеланиями в плане совершенствования организации здравоохранения и пр.

Деонтология не тождественна врачебной морали, так как говорит о должном вообще, не раскрывая особенностей нравственного долга. Когда речь заходит о собственно нравственном долге врача, то вместо научного анализа его сущности дело нередко сводят к частным рекомендациям — как следует и как не следует поступать. Например, высшим благом объявляется польза для больного и все, что идет на пользу больного, рассматривается как нравственное, а все противоположное — как безнравственное. Отсюда сама врачебная этика понимается «...как принципы поведения персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы»². Такой подход с позиций полезности привлекает своей деловой направленностью и простотой. Но при этом нравственные качества

врача рассматриваются как лечебное средство и остается непонятным, чем, например, сострадание к больному как нравственное явление отличается от назначения ему лекарственных препаратов или проведения лечебных процедур. Более того, не нужно быть сверхпроницательным, чтобы увидеть, как «максимальная полезность лечения» приносит хорошие показатели больнице, а в условиях частной практики — приличный гонорар. Всякие попытки вывести мораль непосредственно из какой бы то ни было пользы, как показала история, воскрешают призрак утилитаризма. На это справедливо указывал И. Кант в своей «Критике практического разума». Он писал, что даже мистицизм не столь опасен в понимании сущности морали, как опасен эмпиризм, который «...с корнем вырывает нравственность... и вместо долга подсовывает ей нечто совершенно другое, а именно эмпирический интерес»³. Имеется в виду не только эгоистический, но и альтруистический интерес. При всех недостатках своей системы И. Кант совершенно правильно предостерегал от попыток вначале эмпирически определить «добро» и «зло», а потом выводить из них понимание сущности морали⁴.

Философский подход выявил ряд характерных особенностей морали, а именно: человек по доброй воле, а не по принуждению, избирает норму поведения (пока несущественно, какая это норма), вменяет ее себе в обязанность, считает ее соответствующей природе че- \и ловека вообще; в моральном суждении принимаются во внимание прежде всего мотивы, а не фактическое содержание действия. При этом, разумеется, моральные нормы по содержанию не зависят от субъекта, они возникают в силу определенных социальных условий, приносят известную социальную пользу.

Исследуя мораль как форму сознания, не следует ограничиваться описанием поступков или изложением норм. Соблюдение установленных норм само по себе еще нс всегда есть нравственность. Корректный врач в ослепительно белом халате может быть внутренне равнодушен к больному.

Анализируя деятельность врача в нравственном аспекте, следует иметь в виду мотивы его поведения, его намерения, его внутреннее отношение к своим поступкам, форму осознания им происходящего. Только при этом условии этика не подменяется «техническими», по выражению И. Канта, предписаниями. С точки зрения этики, например, врач должен носить чистый халат не потому, что это уменьшает опасность инфицирования, а потому, что появление перед больным в неопрятном виде означает равнодушие врача к мнению о нем больного, равнодушие к больному как человеку.

Одна и та же норма в зависимости от формы осознания поворачивается то одной, то другой стороной. Так, если необходимость быть опрятным диктуется противоэпидемическими соображениями, — это «техническое» предписание;

если же принимается в расчет достоинство пациента, та же рекомендация приобретает нравственный оттенок. В итоге абстрактно-теоретическое противопоставление моральных и «технических» предписаний снимается. Но если его не сделать вначале, то тогда этика по-прежнему будет некритически смешиваться с другими понятиями.

Мнения о том, в чем состоит специфика морали врача и на чем она основана, расходятся. Утверждают, что к общей этике должна примыкать частная профессиональная этика, что сущность врачебной этики составляет «долг», что врачебная этика выражает «частный инте-р"с» представителей данной профессии, что больной доверяет врачу самую большую ценность — здоровье, что пациент — самый сложный объект, соединяющий в себе все формы движения материи и потому требующий вдумчивого подхода к себе и т. д.

По каждому пункту возможны возражения. «Здоровье человека — высшая ценность» — положение очень распространенное, но ...дороже здоровья и порою жизни для матери — ребенок, для патриота — родина, для художника и ученого — искусство и наука. Понятие «долг» употребляется как само собой разумеющееся, между тем оно многозначно (долг может быть нравственным, служебным и т. п.).

Ясно, по крайней мере, что нужно анализировать упомянутые выше характерные черты морали, проявляющиеся на сей раз в особой ситуации — врач — больной. Иными словами, требуется показать, на каком основании врач и пациент выбирают линию поведения, какие действия каждый из них считает правильными, какие ставит в вину себе и другому, как он отвечает за них перед лицом собственной

совести, какими мотивами эти действия оправдываются или осуждаются, какое место занимают соображения чисто лечебного характера и т. д.

При разработке вопросов врачебной этики особенно важно различать желаемое и действительное. Объективный подход предписывает судить о людях не по их призывам, а по их делам. Поэтому недостаточно фиксировать моральные кодексы, их надо сопоставлять с реальным поведением массы врачей, живущих в соответствующую эпоху.

Пока что в нашей литературе попытки различить осознание морали врачами и их моральную практику предпринимались только в плане критики медицины капиталистического общества. Характеристика врачебной морали, особенно далекого исторического прошлого, сводится к описанию моральных кодексов. Сообщается, что в Древней Греции Гиппократом были сформулированы такие-то требования, индийский врач Сушрута дал такие-то наставления, приводится «Салернский кодекс здоровья» и т. д.

Но соответствовали ли в действительности нравы массы врачей, скажем, Древней Греции и Древнего Рима заповедям Гиппократа? Платон, например, пишет, что врачи по-разному ведут себя у постели больного — свободного и раба. «В первом случае врач расспрашивает пациента и его друзей, исследует начало болезни и ее причины, наставляет, убеждает в необходимости лечения и лишь потом предписывает. Во втором случае врач не собирает анамнеза, как будто он все знает подробно, не дает отчета пациенту, предписывает лечение и самодовольно удаляется к другому рабу»⁵. Знаменитая «Медицина Плиния», указывает сам Плиний старший, возникла из желания спасти граждан Рима от многочисленных обманов врачей, продававших дешевые лекарства за большие деньги, ради наживы бравшихся лечить то, что не умеют⁶. С этой же целью Катон предлагал римлянам вообще отказаться от услуг врачей и вернуться к патриархальным порядкам, когда глава семейства сам лечил домочадцев.

Совершенно явно расхождение морального кодекса и моральной практики буржуазного врача. Например, кодекс Американской врачебной ассоциации не оправдывает погоню за наживой. В то же время 206 000 врачей, объединявшихся этой ассоциацией, в 1965 г. затратили свыше 5000000 долларов на борьбу

⁵ Полное собрание творений Платона. Пг., 1923, т. 13, с. 135-

⁶ Медицина в памятниках латинской и греческой литературы. М., 1966,с. 16.

против программы улучшения медицинской помощи престарелым, бесплатной вакцинации детей против полиомиелита, расширения приема в медицинские колледжи и тем самым ликвидации острой нехватки врачей в стране⁷.

Чтобы различать должное и существующее, необходимо уточнить некоторые понятия. Например, в моральную аксиому превращено положение «Врачом нужно становиться по призванию». Что же понимать под призванием:

страстное желание стать врачом, высокую пригодность к врачеванию, врожденное свойство, приобретенную черту личности? Призвание противопоставляется то случаю, то денежному интересу, и вообще нельзя отыскать вразумительного определения призвания, которому отводится такая громадная роль.

Встает практический вопрос: армия врачей в нашей стране исчисляется сотнями тысяч;

так где и как отыскать такое число «призванных»? Быть может, с научной точки зрения пока лучше говорить не о призвании, а о профессиональной пригодности, об особых нравственных качествах?

«Да, врачом человек должен становиться по зову сердца, по призванию», — писал, например, И. А. Кассирский. Но ясно, что одного желания мало и поэтому добавляется: «Всякий абитуриент, прежде чем идти в медицинский вуз, должен серьезно подумать, может ли он по свойствам своего характера, по своим душевным качествам быть готовым к сложной профессии врача»⁸. Предполагается, стало быть, что надо иметь какие-то особые свойства, прежде чем становиться врачом.

То, что представителям клинической медицины кажется ясным, у специалистов по профессиональному отбору вызывает крайние затруднения. Д. Е. Сьюпер, например, после 20-летних исследований выступил против традиционного соотнесения индивидуально-психологических особенностей человека и требований профессии⁹.

И в нашей литературе поиски специфических нравственных свойств врача четкого ответа на вопрос не дали. Например, М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев, сделав попытку определить специальные психологические и характерологические свойства врача (сознание долга, благожелательность, выдержка, сочетание мягкости с разумной настойчивостью), признают, в конце концов, что «перечисленные качества нужны, пожалуй, во всех случаях

⁷ Маклярский Б. И. Великое общество (Декларации и действительность). М., Мысль, 1969.

⁸ Кассирский И. А. О врачевании. М., Медицина, 1970,с. 54.

⁹ Михайлов И. В. Вопр. психологии, 1975, № 5.

взаимодействия с людьми ¹⁰. Видимо, в самом деле нет специальных врачебных нравственных свойств, а есть обычные человеческие качества, часть которых особенно желательна в практике врачевания; и правильнее не искать их как врожденные черты, а целенаправленно формировать в процессе подготовки специалиста и в последующем в коллективе.

Наука во многих случаях основывается на количественных данных, и, если зафиксированы отклонения от нормы, желательно знать, насколько они распространены. В публикациях по врачебной этике часто отмечают, что «отдельные» врачи в нашем обществе поступают вразрез с существующими нормами. Но сколько этих «отдельных»? В выяснении этого, как нам думается, может принести некоторую пользу материал, накопленный органами здравоохранения в виде писем, предложений и жалоб пациентов. Частью он представляет собой непосредственную информацию о поведении медицинского персонала (таковы жалобы на невнимательность и грубое обращение медицинских работников), частью это косвенная информация с просьбой об оказании специализированной медицинской помощи, о недостатках в постановке лечебного дела и медицинском обслуживании.

Сопоставление должного и существующего в сфере врачебной нравственности позволяет уяснить действительное положение дел. Только после этого рекомендации в отношении совершенствования нравственного воспитания могут стать обоснованными и действенными.

Какие бы моральные рекомендации ни давались, в реальной жизни врач сознательно или бессознательно руководствуется не только клиническими показаниями. Даже в моральных кодексах, если внимательно вчитаться, можно обнаружить явные или подразумеваемые социальные установки. Такова и клятва Гиппократа, часто противопоставляемая «корпоративной» этике феодальной и буржуазной медицины как образец «истинно врачебного подхода», принимающего во внимание только страдания пациента. По содержанию и характеру эта клятва — сложный документ. В ней, как известно, содержится обязательство хранить знания в пределах семьи, заботиться о детях наставника врачебного искусства, в доме больного избегать, как перевел М. Я. Мудров «...обиды и порчи нравов, а наипаче любовных затей, касающихся до жен, мужей, детей и служителей». Здесь есть элемент религиозного обряда («клянусь Апполоном и Эскулапом,

Системы «человек—машина»,

¹⁰ М о н м о л л е н. М., 1973,с. 411.

Гигиеей и Панацеей»), есть и перекличка с правовыми нормами («избегать порчи нравов»). В Древней Греции и Древнем Риме свободный врач имел практику среди свободных. Рабы же и отчасти демос и плебеи лечились у знахарей, повивальных бабок и рабов, обученных в какой-то мере медицине. Стало быть, положения, выдвигаемые в клятве, на деле реализовались в ограниченном кругу пациентов.

Такова же этика древнеиндийской медицины. В Аюрведе Шарака указано, что для врачевания «годен человек степенный, почтенного происхождения, не занимающийся никаким простым рукоделием... вообще даровитый и происходящий из фамилии врачей». Врачу рекомендуется «не прописывать никакого лекарства людям, которых не любят властитель и народ и которые, в свою очередь, огорчают их, а также людям чрезвычайно уродливым, непорченным, диким и неукротимым, коим не нужно советовать и помогать, равно также и женщине в отсутствие ее господина или патрона»". Здесь, как видим, прямые указания па социальные установки.

В последующие эпохи корригирующее влияние конкретно-исторической ситуации на моральный кодекс врача столь же явно. Так, А. Молль конструирует врачебную этику по принципам частного предпринимательства и товарно-денежных отношений, предлагая понимать отношение врача и пациента как обычный контракт (что и совершается в условиях частной практики). Вполне последовательно, с этой точки зрения, он высказывает убеждение, что «если от врача требуют, чтобы он безусловно лечил всякого желающего, то это не-справеливое требование» ¹².

Таким образом, в моральных кодексах прошлого требование видеть в пациенте прежде всего больного обставлялось рядом явных или подразумеваемых условий.

Часто этику врачей делят на «настоящую» и противостоящие ей «уклонения», «извращения», «корпоративную» этику и пр. При этом «настоящей» объявляется этика, соответствующая нашему современному представлению о должном поведении врача. Получается, что в древности была «настоящая» этика (Гиппократа), в последующие эпохи от нее отошли, а при социализме происходит ее возрождение ¹³. При оценке исторического прошлого, как и на-

" Цит. Н. Щепотьев. Врачебная этика древних индийских и греческих врачей. Ученые записки Казахского университета. Казань, 1890, т. 57, кн. 4, с. 54, 58—59.

¹² Молль А. Врачебная этика. СПб., 1903, с. 46.

¹³ Чеботарева Э. П. Врачебная этика. М., Медицина, 1970.

стоящего, важно не принимать декларации за реальное поведение-Расхождение нравственного идеала и нравственной практики — обыденное явление, которое нельзя игнорировать. Это расхождение вытекает не из «порочной» природы представителей того или иного класса или профессии и даже не может быть сведено, например, при социализме только к пережиткам капитализма (как это иногда представляется). Во многом это вытекает из специфики морали как формы общественного сознания. Мораль (если это прогрессивная моральная система) ставит перед человеком повышенные требования, отражая нарождающиеся тенденции и потому неизбежно «недорастание» части общества до этих высоких норм.

Буржуазная наука считала всю предшествующую историю уклонением от «истинных» законов человеческой природы. Маркс же показал, что конкретные законы каждой эпохи — это и есть «настоящие», истинные законы, других и быть не может. Так и в нравственности. Если в какую-то эпоху нравы врачей или их кодекс не соответствуют нашим представлениям о должном, следует ли считать их неправильными? С точки зрения морали — следует. Специфика оценки морали, кроме вышеуказанного, состоит еще в том, что собственная мораль расценивается ::ак единственно правильная; соответственно все приближающееся к ней считается правильным, все расходящееся с ней — заблуждением, извращением. Наука же показывает, что различные моральные системы одинаково закономерно вырастают из соответствующих социальных условий, и все они правильные для своего времени. Так сказать, с позиций науки можно все понять, но с позиций морали нельзя все простить, оправдать. Неправильные с точки зрения современной морали нравы и кодексы в то же время единственно возможные для своей эпохи, и реально (а не в теории) мораль и существовала в этих конкретно-исторических формах.

Все предположения о том, как врач «вообще должен относиться к больному», есть отражение нравов и всех социальных установок соответствующей эпохи подобно тому, как «вечный разум» в сочинениях философов XVIII в. есть, по словам Ф. Энгельса, «идеализированный рассудок среднего бюргера как раз в то время развивающегося в буржуа» ¹⁴.

Таким образом, научный подход к истории врачебной этики требует воспроизведения действительных нравов соответствующей эпохи, исторического развития этих нравов и соответ-

¹⁴ Маркс К., Энгельс Ф. Соч., т. 20, с. 267.

ствующего им понимания морали. Этот подход запрещает модернизацию духовной культуры прошлого и вместе с тем не отменяет правомерности морального приговора той или иной моральной системе.

Наконец, нужно сопоставить научный подход с моральной установкой в отношении поведения пациента. Нередко представляется, что больной всегда и везде ждет обстоятельной душевной беседы, явно выраженного сострадания, щадящей терапии. Между тем, например, в древнем мире презрение к боли специально культивировалось такими обрядами, как инициации, смерть в связи с верой в загробную жизнь воспринималась далеко не так трагически, как в наши дни, даже лекарь выступал для больного в роли исполнителя воли богов и не более того ¹⁵. Стоики так советовали переносить болезнь: «Не жаловаться на бога, не жаловаться на человека, не удручаться происходящим, разумно и правильно ждать смерти, исполнять предписания. Когда приходит врач, не бояться — что он скажет. И если он скажет: «Положение у тебя прекрасно», — не радоваться чрезмерно. И если он скажет: «Положение плохо», — не падать духом. В самом деле, что значит быть в плохом положении? Приближаться к отделению души от тела. Так что же в этом ужасного? Если ты не приблизишься к этому сейчас, разве не приблизишься позднее?¹⁸

¹⁵ Тейлор Э. Первобытная культура. Пер. с англ. М., 1939.

¹⁶ Э пикте т. Беседы Эпиктета. Кн. 3, Х (13, 14). Вестник древней истории, 1975, № 4.

С появлением социального неравенства пациенты (дворянин и ремесленник, буржуа и пролетарий) не ожидают одинакового отношения к ним со стороны врача. Представители господствующих классов смотрят на врачей как на слуг, пациенты из простонародья чаще всего видят во врачах господ.

Принимая во внимание, что взгляды и привычки пациента исторически обусловлены, надо учитывать пути их формирования и в наше время. Отметим, в частности, что широкое обсуждение в печати вопросов врачебной этики оказывает влияние не только на медицинских работников, но и на пациентов, порою ослабляя их требовательность к себе. Некоторые пациенты явно нуждаются в воспитательной работе с ними. О таких пациентах нередко можно прочитать в периодической печати, известны даже случаи хулиганских поступков по отношению к медикам. Взаимоотношения врач—пациент нельзя рассматривать односторонне, считать, что пациент всегда прав. Оскорбления, наносимые пациентом медицинскому работнику при исполнении последним служебных обязанностей, следует квалифицировать как нанесенные не частному, а официальному лицу. О нормах поведения пациента тоже следует говорить в ходе обсуждения нравственных проблем медицины и нужно знать, какие качества, в том числе и с помощью средств массовой информации, следует воспитывать в пациенте.

Поступила 21fVHI 1978