Дискуссии

Феномен «второй болезни», к которому привлек внимание в 1970 г. А. В. Смольянников [8], был признан в качестве реального и другими авторами [1, 2, 10, 12], однако теоретическое истолкование этого феномена выявило ряд дискуссионных моментов. В ходе обсуждения понятия «второй болезни» было высказано обоснованное пожелание о необходимости вовлечения в дискуссию не только патологоанатомов, но и клиницистов [2].

На наш взгляд, понятие «вторая болезнь» необходимо осветить и с фило-'софско-методологических позиций. Если делается попытка развить понятие, значит, надо учитывать закономерности не только материальных патологических процессов, но и движения понятий, изучаемого диалектической логикой.

В качестве отправной точки следует взять определение «второй болезни», предложенное А. В. Смольянниковым, как ориентировочное резюме истории вопроса и недавнего обсуждения. Оно гласит: «...под „второй болезнью" следует понимать последовательно возникающее заболевание, патогенетически связанное с первым или случайно па него наслоившееся, а также заболевание, развившееся при некоторых условиях в связи с врачебным вмешатель-

¹ Авторы статьи высказывают свой оригинальный взгляд па «вторую болезнь» как на метаморфоз «первой» и широко освещают его 'с философско-методологических позиций. Однако они не упоминают о том, что каждая болезнь имеет в своей основе жестко детерминированные организмом структурно-функциональные признаки (клинические и морфологические), характерные для каждой болезни. Могут ли эти признаки быть объектом метаморфоза в его биологическом понимании, является вопросом спорным и подлежащим обсуждению как с фактической, так и с методологической точки зрения. Редколлегия просит читателей высказать свое мнение по затронутым в статье вопросам для опубликования в журнале. — Ред.

ством по поводу другой болезни и патогенетически с последней нс связанное. В обоих случаях ,,вторая болезнь" протекает в отрыве от первого заболевания, по собственным патогенетическим закономерностям и имеет характер самостоятельной нозологической единицы, требующей особых терапевтических воздействий» [9].

Понимание «второй болезни», зафиксированное этим определением, на наш взгляд, нуждается в обсуждении по ряду пунктов.

Прежде всего вызывает сомнение необходимость включения в понятие «второй болезни» заболеваний, «случайно наслоившихся», «патогенетически не связанных» с исходной нозологической формой. Дело в том, что при таком включении обсуждаемое понятие оказывается чрезмерно широким и его специфическое содержание маскируется. Случайно наслоившиеся заболевания, например в результате травмы, внутрибольничной инфекции, воздействия профессиональных вредностей и пр., имеют свой, вполне определенный статус. Они могут быть сопутствующими, фоновыми или сочетанны-ми. Но если они патогенетически не связаны с ранее существовавшим заболеванием, тогда исчезает содержательное основание считать их «вторыми». При таком понимании «вторичность» оказывается всего лишь отражением времени их появления, а связь процессов во времени (простая очередность следования) и по специфическому содержанию (закономерный переход одного процесса в другой), естественно, нельзя приравнять друг к другу.

Понятие «второй болезни» привлекло внимание ряда авторов как раз тем, что в нем отделено закономерное перерастание одной болезни в другую от случайного сцепления их во времени. Участниками обсуждения в данном понятии отмечалось как ценное то, что

здесь «имеется совершенно четкий критерий — „отрыв" нового процесса от исходного заболевания» [4]. Раз речь идет об отрыве, значит, предполагается первоначальная связь. Это нашло отражение в кратком определении Г. Г. Автандилова, который характеризует «вторые болезни» как «развивающиеся на почве остаточных явлений или после лечения основного заболевания, а также вследствие ятрогенных заболеваний» [I].

Таким образом, представляется более точным не включать в понятие «второй болезни» заболевания,патогенетически не связанные с предшествовавшими во времени у данного пациента нозологическими формами.

Требует дополнительного анализа отношение понятия «второй болезни» к понятию патоморфоза, т. е. изменчивости нозологических форм. На данный момент это соотношение не вполне прояснено. Если принимать во внимание, что «вторые болезни» возникают в результате изменчивости патологии, то кажется, что их надо относить К патоморфозам. Но патоморфоз есть такое изменение клинической и морфологической картины исходной нозологической формы, при котором она не перестает быть той же самой единицей. Например, патоморфоз туберкулеза характеризуется резким снижением частоты прогрессирующих форм заболевания — первичного туберкулеза, гематогенного туберкулеза, казеоз-ной пневмонии. Происходит уменьшение объема специфических экссудатив-ных изменений и всех видов генерализации, усиление неспецифического компонента туберкулезного воспаления с отчетливым преобладанием фибропла-стических реакций, но все же это заболевание остается туберкулезом [II].

Собственно же «вторая болезнь» — это возникновение новой нозологической единицы. Вторая нозологическая единица по сущности иная, нежели исходная, например вирусный гепатит и цирроз печени, жировой гепатоз и цирроз печени. Все это свидетельствует о том, что феномен «второй болезни» не представляется возможным отнести в разряд патоморфозов (или нозоморфозов).

Для раскрытия механизма превращения одного заболевания в совершенно другое заболевание, на наш взгляд, может оказаться полезным сравнитель

но редко используемое современной наукой широкое понятие «метаморфоз». Явления этого типа известны давно. Наглядным примером могут служить в значительной степени отличающиеся друг от друга стадии развития насекомого (личинка, куколка, бабочка), а также опухолевый рост (повреждение — хроническое воспаление — патологическая регенерация — дисплазия — опухоль).

Соотношение «порождающей природы» и «порожденной природы» многократно рассматривалось философами прошлого, но, как правило, в умозрительной, нередко схоластической, а то и мистической форме. В работах К. Маркса, в частности в «Капитале», это логическое соотношение приобрело» конкретную смысловую нагрузку. К. Маркс ² выявил ряд последовательных метаморфозов (именно так и называя их) товарного производства и обращения, когда товар одной природы (рабочая сила) превращается в товары иной природы (машины, предметы широкого потребления и т. п.), затем в деньги (товар идеальный по природе). Одновременно он показал ряд метаморфозов противоположного направления.

В одной из современных философских работ [5] понятие «метаморфоз» использовано для анализа механизма антропо- и социогенеза, т. е. происхождения социальных по природе отношений из биологических связей между особями. Сделан вывод, что циклы метаморфозов можно обнаружить у любого предмета, а не только в товарном производстве. В механизме метаморфоза как одной из всеобщих форм развития предложено выделять следующие обязательные моменты: «I) структурное изменение... исходного состояния;

2) интеграция видоизменяющегося в специфический субстрат; 3) появление асимметрии и возникновение новой формы... в ее противоречивом единстве с исходной».

На основании данной категориальной разработки можно, во-первых, квалифицировать «вторую болезнь» как типичных метаморфоз, т. е. изменение природы исходной формы; во-вторых, найти в ее становлении указанные выше моменты и тем самым показать об-

² Маркс К., Энгельс Ф. Соч., 2-е изд., т. 23, с. 113—125.

щий механизм ее возникновения. Он представляется следующим образом.

1. Зарождение. Вначале в клинической и морфологической картине исходного заболевания приобретают более высокий, чем обычно, удельный вес одно или несколько ее проявлений (либо в абсолютной величине, либо в относительной — для данного организма, для данного органа, на данном фоне). В ходе дальнейшего их развития в составе, исходного заболевания возникают клинические и морфологические признаки, характерные для других нозологических форм, для тех, при которых указанные проявления первой болезни тоже встречаются. На данной стадии происходящие события могут выглядеть как патоморфоз.

2. Оформление. Внутри заболевания происходит дальнейшее усиление признаков иной, зарождающейся нозологической формы. Они все еще тесно связаны с исходной формой, но уже явственно сгруппировались. Здесь приходится говорить об исходе первого заболевания в разного типа синдромы.

3. Обособление. Синдромы оформились в новую нозологическую единицу, которая полностью определилась, в своем течении «оторвалась» от исходной и существует самостоятельно.

Д. С. Саркисов [б") справедливо отмечал, что «имеется достаточно много оснований для перехода к нозологии ,,вторых болезней"».

Противоречивое единство новой формы с исходной проявляется и в характере их разделения, и в характере взаимодействия друг с другом. Исходная болезнъ, породив в ходе метаморфоза новое заболевание, сама может сохраняться, ослабевать, усиливаться, играть ведущую или второстепенную роль в развитии патологических процессов в организме. Бели же по значимости на первое место выдвигается «вторая болезнь», то при неблагоприятном исходе она будет главным тана-тогенетичсским фактором.

Исходы «второй болезни» разнообразны: выздоровление, хроническое течение, патоморфоз, метаморфоз, т. е. формирование очередной «второй болезни», и смерть. В танатологическом отношении «вторая болезнь» может выступать в качестве основной и (или) непосредственной причины смерти, приводить к летальному исходу через свои грозные осложнения или же быть

в танатогенезе неблагоприятным фоном изначального основного заболевания.

В пояснение этой общей схемы следует добавить, что каждая стадия такого метаморфоза требует определенных причин и условий. При их отсутствии цикл метаморфоза может навсегда прерваться на любом из своих этапов. Кроме того, если заболевание-имеет хронический характер или представлено остаточными явлениями, тогда стадии метаморфоза осуществляются с разной скоростью, между ними могут возникать значительные промежутки времени, в которых патологический процесс не прогрессирует. Для уяснения роли диагностических, лечебных и профилактических мероприятий в метаморфозе исходного заболевания понятие второй болезни необходимо сопоставить с понятиями «патология терапии», «индуцированный патоморфоз», «болезни от лечения». Но прежде следует остановиться на одном более общем вопросе. Перечисленные выше понятия обычно связывают с различением действия биологических и социальных факторов, и это правильно. Но этим ограничиваться нельзя: необходимо исследовать не только детерминацию, но и конечный результат. Здесь обнаруживается неясность не только терминологического порядка. Патологические явления, связанные в своем генезе с врачебной деятельностью, нередко имеют совершенно необычный морфологический субстрат и функциональный образ (например, развитие' агастральной астении после удаления желудка по поводу язвенной болезни). Отнести эти явления к социальным" нельзя, так как речь идет о деятельности органов и систем тела. В то же время природа сама по себе таких форм не порождает и произвести не может. Приходится опять говорить о «второй природе», но уже с новым оттенком.

Этот термин в философском значении был введен К. Марксом для обозначения материального тела цивилизации, создаваемого человечеством в ходе истории, в том числе системы орудий и средств труда, названных К. Марксом «искусственными органами» человека. Им отмечалось, что вся материальная культура есть совокупность природных же, но только «очеловеченных» сил и вещей. В этой при-

роде предметы «уже не являются природными в том виде, как эти последние непосредственно даны природой» ³И действительно, скажем, принципы развития медицинской аппаратуры, систем связи, производственных мощностей фармацевтической промышленности явно выходят за пределы законов физики, химии, биологии.

Основоположники марксизма открыли также, что, изменяя предметы внешней природы, человек на протяжении истории меняет и свою собственную природу. В итоге «очеловеченной», «второй» оказывается не только среда обитания человека,но и его внутренняя соматическая и нервно-психическая природа [3]. Для нас в этом историческом метаморфозе наиболее интересно то, что естественные природные явления превращаются не в социальные, а в природные же, но искусственного происхождения и иной конкретной природы.

Учитывая приведенный материал, приходится говорить о «второй природе» по меньшей мере в двух смыслах. Во-первых, в предельно широком смысле как о результате метаморфоза любого предмета, совершившегося по каким угодно причинам. Во втором случае термин более специализирован: в социально-экономическом учении марксизма им обозначается метаморфоз природы, происходящий на фоне, в связи и по причине культурной деятельности человечества.

Подходя с этой точки зрения к «патологии терапии», «индуцированному патоморфозу», «болезням от лечения», повторим, что детерминацию их развития можно и нужно исследовать в сопоставлении биологических и социальных факторов. Но как результат, как •особые клинико-морфологаческие явления эти формы должны быть поняты через антитезу «естественное — искусственное», в которой и первое, и второе понимается как природно-биологи-ческое, а не социальное.

«Вторые болезни» в чем-то совпадают с приведенными выше формами патологии, в чем-то расходятся. После сказанного выше о метаморфозе ясно, что их нельзя отождествлять с индуцированным патоморфозом, так как они вообще выходят за рамки патомор-

³ Маркс К., Энгельс Ф. Соч., 2-е изд., т. 42, с. 164.

фозов. Их нельзя отождествлять и с «патологией терапии», поскольку она очень широка; патогенетическая связь с исходным заболеванием здесь может быть, но может и не быть.

Конечно, в происхождении «вторых болезней» врачебная деятельность нередко играет существенную роль. В таких случаях «вторая природа» формируется при непосредственном участии медикаментозных, инструментальных, нервно-психических воздействий врача на пациента. Может даже получиться так, что по этой причине «вторая болезнь» сама окажется настолько отличающейся от своей типичной формы, что встанет вопрос и о ее собственном патоморфозе. Потребуется отличить результаты естественного развертывания патологии от «вклада» искусственного воздействия, а это вообще нелегкая задача, «...отделить естественную эволюцию болезней от индуцированной так же трудно, как ответить на вопрос, в какой мере терапевтический патомор-фоз определенного заболевания „подготовлен" влиянием общих экологических и социальных факторов на человека и человечество» f7]. Строго говоря, найти сегодня «чистую» естественную природу в человеке невозможно, так как за много тысяч лет культурного существования ее метаморфоз состоялся. В наши дни терапевтические воздействия изменяют уже измененную ходом истории природу. Но при решении вопроса о роли врачебных действий в изменении картины определенной нозологической формы, на наш взгляд, вполне допустимо абстрагироваться от этой «строгости» и брать сегодняшнюю природу человека, не измененную медицинскими манипуляциями, как данную, как первую. В плане нашего вопроса достаточно того, что участие врачебной деятельности в формообразовании «вторых» нозологических единиц замечается часто, хотя оно и не -обязательно. «Вторая болезнь» всегда имеет «вторую природу» в широком значении этого термина. Не всегда, хотя и часто, она имеет культурный генез, оказываясь «второй» в более узком смысле этого слова. Здесь она «индуцирована» и пополняет собой раздел «патологии терапии».

В целом же «вторая болезнь» всегда есть метаморфоз первой болезни, которая под воздействием внешних или внутренних причин и условий развива

ется в новую по своей природе нозологическую единицу. Последняя в диагностической формуле может занимать место основного заболевания, быть компонентом комбинированного основного заболевания, идти в качестве сопутствующей патологии.

Таким образом, понятие «метаморфоз», описывающее превращение предмета одной природы в предметы другой природы, позволяет выявить специфическое место «вторых болезней» в мире патологии, их генез, роль в тана-тогенезе. Вместе с тем оно позволяет представить в едином связанном цикле атипичное течение, патоморфоз, осложнения, «вторые болезни», болезни от лечения и т. д. Перечисленные формы обычно рассматривают по отдельности, а диалектика требует видеть именно взаимосвязи и взаимоиереходы.

Следует отметить еще один общий пункт логики развития понятий. Диалектика учит искать момент раздвоения единого на противоположности и исследовать их дальнейшее взаимоотношение. В соответствии с этим понятие «болезнь» рассматривается прежде всего в ее отношении к понятию «здоровье». Но, кроме раздвоения (дихотомии), есть и множественное разветвление исходного понятия (полито-мии). Рядом с общим понятием «болезнь» оказывается не одно, а несколько новых понятий — «малая», «вторая», «сочетанная», «сопутствующая» и пр. Все они правомерны. «Дефиниций может быть много, ибо много сторон в предметах», — подчеркивал В. И. Ленин⁴. Важно уловить специфичность каждого из этих понятий;

мы попытались сделать это в отноше-

⁴ Л е н и н В. II. Полн. собр. соч., т. 29. с. 216.

нии «второй болезни». Важно представить их в едином цикле; это можно сделать только с помощью разнообразных философских понятий, в том числе такого, как «метаморфоз». Учитывая одновременно дихотомию и поли-томию, мы логически квалифицированно восходим от абстрактного определения болезни к конкретному единству частных ее характеристик, т. е. к понятию.

3 включение

Сущность «второй болезни» раскрывается через понятие «метаморфоз». «Вторая болезнь» — это метаморфоз первой болезни, которая под воздействием внешних или внутренних причин и условий развивается в новую по своей природе нозологическую единицу. В ее развитии выделяются следующие этапы: 1) зарождение — появление клинических и морфологических признаков, встречающихся как при исходной, так и при других нозологических формах. В этот период патологические явления могут выглядеть как осложнения или патоморфоз; 2) оформление — явственная группировка признаков зародившейся нозологической формы, еще не утратившей связи с первым заболеванием. Это период исхода первого заболевания или формирования разного типа синдромов;

3) обособление — новая нозологическая единица с характерными для нее клинико-морфологическими проявлениями в своем течении «оторвалась» от исходной и существует самостоятельно.

При разработке понятия «второй болезни» следует опираться на диалектическую логику, в частности учитывать соотношение дихотомии и политомии развивающихся понятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Автиндилов Г. Г.—Сов. мед.. 1982, № 3, с. 75—81.

2. Калитиевский П. Ф, — Арх. пат., 1971, вып. б, с. 78—80.

3. Кобылянский В. А.—Науч. докл. высш. школы: Философские науки, 1982, № 3, с. 134—137.

4. Пермяков Н. К.—Арх. пат., 1971, вып. 7, с. 74.

5. Плотников В. И. Соотношение социального и биологического как философская проблема. .Автореф. дис. Докт. философ, наук. Свердловск, 1980.

6. Саркисов Д. С. — Арх. пат., 1978, вып. 6, с. 92.

6 Архив патологии № 4

7. Серов В. В.—Там же, 1979, вып. 7, с. 14.

8. Смольянников А. В.—Там же, 1970, вып. 8, с. 49—53.

9. Смольянников А. В. — Там же, 1979, вып. 7, с. 24.

10. Смольянников А. В., Автандилов Г. Г., Ура-нова Е. В. Принципы составления патоло-гоанатомического диагноза. М.., 1977.

11. Струков А. И., Соловьева И. П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М., 1976.

12. Хмельницкий О. К. — Арх. пат., 1971, вып. 2, с. 60—64.

Поступила в редакцию 12.03.85 81